Radioterapia chorych na raka szyjki macicy: zastosowanie, możliwości i ograniczenia

Wstęp

Historia radioterapii chorych na raka szyjki macicy sięga pierwszej dekady XX wieku, kiedy to po odkryciu promieniotwórczych właściwości radu przez małżonków Curie wykorzystano go w leczeniu nowotworów. Stosowano sole radu, posługując się różnymi technikami aplikacji do szyjki i jamy macicy. Metoda bezpośredniego napromieniania śródtkankowego i śródjamowego nowotworu, nazwana brachyterapią (curieterapią), stosowana jest współcześnie w zmodyfikowanej i zaawansowanej technologicznie postaci. Odkrycia Roentgena i Becquerela otworzyły drogę do rozwoju teleradioterapii, czyli napromieniania tkanki guza nowotworowego z pewnej odległości. Początkowo wykorzystano naturalne źródła promieniowania gamma radu w postaci tzw. bomb radowych, następnie wraz z rozwojem nauki w radioterapii znalazły zastosowanie inne naturalne źródła promieniowania, głównie kobalt (⁶⁰Co).

W radioterapii chorych na raka szyjki macicy, w zależności od sytuacji klinicznej, można stosować brachyterapię (wewnątrzmaciczną i/lub dopochwową), napromienianie wiązkami zewnętrznymi lub skojarzenie tych dwu metod.

Teleradioterapia

Rycina 1. Trójwymiarowa rekonstrukcja wyznaczonych objętości do napromieniania i wybranych narządów krytycznych w planowaniu radioterapii 3D chorej na raka szyjki macicy.

Rycina 2. Fuzja obrazów z badań tomografią komputerową i pozytonową emisyjną tomografią (PET-TK).

Rycina 3. Układ wiązek w planowaniu radioterapii 3D i IMR.

Rycina 4. Histogramy rozkładu dawki promieniowania w napromienianej objętości narządów krytycznych.

Rycina 5. Porównanie objętości jelit napromienianej techniką radioterapii 3D i IMRT.

Teleradioterapia, napromienianie wiązkami zewnętrznymi, jest prowadzona głównie przy użyciu wysokoenergetycznych fotonów X, generowanych w przyspieszaczach liniowych. W wybranych sytuacjach mają też zastosowanie wiązki elektronów o różnie dobieranych energiach. Coraz rzadziej stosowane jest promieniowanie gamma kobaltu 60. Postęp technologiczny i dostępność komputerowych systemów planowania przestrzennego radioterapii, opartych na nowoczesnych technikach obrazowania, umożliwiły w większości ośrodków planowanie radioterapii dostosowawczej (konformalnej), realizowanej według indywidualnie przygotowanych planów leczenia. Planowanie pól napromieniania odbywa się przestrzennie – trójwymiarowo (3D), z wykorzystaniem przekrojów tomografii komputerowej, na których lekarz oznacza guz nowotworowy, elektywny obszar do napromienienia (regionalne węzły chłonne z adekwatnym marginesem) i narządy krytyczne (ryc. 1). W wybranych przypadkach w planowaniu wykorzystuje się połączenia obrazów z badaniem pozytonową tomografią emisyjną (PET-TK), co daje możliwość zwiększenia dawki w obszarze dużej aktywności metabolicznej guza nowotworowego lub jego przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (ryc. 2).^1,2 Za pomocą komputerowych systemów planowania leczenia fizyk tworzy indywidualny plan leczenia, który powinien spełniać kryteria jednorodnego rozkładu dawki promieniowania w planowanej objętości napromienianej (PTV) oraz dużego gradientu dawki poza tą objętością. Jednocześnie nie należy przekraczać ustalonych dawek tolerancji w narządach krytycznych (OR) (ryc. 3). Dopasowanie kształtu pola napromieniania do konturu planowanej objętości napromienianej osiąga się, stosując kolimatory wielolistkowe o zmiennym kształcie. Poprawność planowania radioterapii oparta na kryteriach zebranych w raportach 50 i 62 International Commission on Radiation Units (ICRU) dokumentują histogramy rozkładu dawki promieniowania w planowanej objętości i w wybranych narządach krytycznych (ryc. 4). Ośrodki wyposażone w nowoczesne wysokoenergetyczne przyspieszacze liniowe i wysoko wydajne systemy planowania radioterapii mogą stosować radioterapię z użyciem modulacji intensywności dawki promieniowania (intensity modulated radiation therapy, IMRT). Główną zaletą tej techniki jest możliwość modelowania dawki całkowitej promieniowania w obszarze napromienianym z oszczędzeniem struktur krytycznych (ryc. 5).³ Technika dwuwymiarowa (2D) stosowana jest nadal z powodzeniem w przypadkach leczenia paliatywnego. Stosuje się wówczas najprostsze techniki dwu pól przeciwległych i czteropolową technikę „box”, polegającą na napromienianiu odpowiednio na dwa lub cztery pola wlotowe, których płaszczyzny są parami równolegle. Powyższe napromienianie nie gwarantuje jednak jednorodnego rozkładu dawki promieniowania w wyznaczonej objętości. Stwarza ono też ryzyko przedawkowania ponad należną dawkę promieniowania w obrębie narządów krytycznych.

Brachyterapia

Rycina 6. Schemat aplikatora pierścieniowego (ring) do brachyterapii źródłem o wysokiej mocy dawki promieniowania (HDR).

Rycina 7. Obraz raka szyjki macicy naciekającego odbytnicę uzyskany w badaniu rezonansu magnetycznego (MR).