Brachyterapia polega na napromienianiu tkanek nowotworowych przy użyciu energii promieniowania izotopu umieszczanego w guzie lub w jego bezpośrednim otoczeniu. Obecnie stosowane źródła promieniowania to: izotopy cezu (¹³⁷Cs) o średniej i niskiej mocy dawki promieniowania (midle/low dose rate, MDR/LDR) oraz irydu (¹⁹²Ir) o wysokiej mocy dawki promieniowania (high dose rate, HDR), aplikowane z zastosowaniem techniki remote afterloading, czyli następczej, zdalnie sterowanej aplikacji źródeł (ryc. 6). Technika ta umożliwia ochronę personelu przed promieniowaniem, stwarza możliwość optymalizacji rozkładu dawki i poprawia komfort leczenia. Przy zaplanowaniu konformalnej brachyterapii dawka w objętości napromienianej guza jest duża i względnie jednorodna, a w otaczających zdrowych tkankach pęcherza i odbytnicy szybko maleje do minimum, co pozwala uzyskać ich ochronę i stwarza małe ryzyko powikłań popromiennych.¹⁶ Konformalność, czyli dopasowanie obszaru objętego dużą dawką promieniowania do kształtu guza, można uzyskać, planując brachyterapię trójwymiarowo na podstawie obrazów uzyskanych w badaniach rezonansem magnetycznym (MR) (ryc. 7). Wyznacza się wówczas dwie kliniczne objętości tarczowe. Pierwsza – kliniczna objętość tarczowa pośredniego ryzyka nawrotu (intermediate risk, IR CTV), zależna od rozległości guza szyjki macicy w chwili ustalenia rozpoznania – powinna być objęta dawką całkowitą 60 Gy. Druga – kliniczna objętość tarczowa dużego ryzyka nawrotu (high risk, HR CTV), zależna od rozległości guza szyjki macicy w chwili zastosowania brachyterapii, powinna być objęta dawką całkowitą 80-90 Gy. Wysoka dawka promieniowania podana w tym obszarze jest wystarczająca do sterylizacji makroskopowo stwierdzonego guza nowotworowego.⁵

Zastosowanie radioterapii u chorych na raka szyjki macicy

W leczeniu radykalnym chorych na raka szyjki macicy radioterapia ma bardzo szerokie zastosowanie. We wczesnych stadiach choroby może być wykorzystana jako alternatywna lub uzupełniająca metoda dla chirurgii. Jest stosowana w napromienianiu przed zabiegiem chirurgicznym jako przedoperacyjna brachyterapia oraz w leczeniu uzupełniającym, pooperacyjnym w przypadkach stwierdzenia czynników dużego ryzyka nawrotu nowotworu. W zaawansowanych przypadkach (stopień zaawansowania wg International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO] od IB2 do IVA) radioterapia w skojarzeniu z chemioterapią jest podstawową metodą postępowania terapeutycznego. Do radykalnego samodzielnego napromieniania mogą być kwalifikowane również chore w stopniu zaawansowania wg FIGO IB1.

W leczeniu paliatywnym stosowana jest radioterapia o działaniu przeciwbólowym lub hemostatycznym. Może dotyczyć obszaru miednicy u chorych uprzednio nienapromienianych radykalną dawką promieniowania, przerzutów do kości, mózgu i innych szczególnych lokalizacji w zależności od sytuacji klinicznej.

Postępowanie w zależności od stopnia klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy

Rycina 8. Obraz przerzutów do węzłów chłonnych miednicy w raku szyjki macicy.

Dokładne określenie stopnia klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy ma zasadnicze znaczenie w wyborze optymalnej dla każdej chorej metody postępowania terapeutycznego i istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań. Współczesna diagnostyka chorych na raka szyjki macicy powinna, w ocenie zaawansowania, oprócz badania ginekologicznego przez pochwę i odbytnicę oraz badania radiologicznego klatki piersiowej korzystać z nowoczesnych technik obrazowania miednicy i jamy brzusznej, wśród których największą skuteczność ma MR. Rezonans magnetyczny pozwala lepiej od tomografii komputerowej (TK) określić zasięg nacieku nowotworowego w tkankach miednicy i – porównywalnie do TK – zajęcie węzłów chłonnych miedniczych i przestrzeni zaotrzewnowej. Zastosowanie środków cieniujących w badaniach TK i MR istotnie poprawia skuteczność diagnostyki przerzutów do węzłów chłonnych (ryc. 8). Wiele badań potwierdza bardzo wysoką, zweryfikowaną chirurgicznie, czułość i swoistość PET w wykrywaniu węzłów chłonnych zajętych przez nowotwór.^2,6

Radioterapia chorych na raka szyjki macicy w stopniu zaawansowania FIGO IA i IB1

Najczęściej stosowanym leczeniem w I etapie jest operacja chirurgiczna, której zakres zależy od zaawansowania nowotworu. W przypadku przeciwwskazań do operacji może być zastosowana brachyterapia. Wykonanie wówczas TK miednicy małej umożliwia ocenę regionalnych węzłów chłonnych, a w przypadku ich powiększenia wskazana jest weryfikacja cyto- lub histologiczna. Potwierdzenie przerzutu nowotworu do węzłów miednicy wymaga zastosowania teleradioterapii na obszar zajętych węzłów chłonnych miednicy.

Rycina 9. Obraz przerzutów do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej.

Przed napromienianiem konieczna jest wówczas rozszerzona diagnostyka narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej w celu wykluczenia przerzutów (ryc. 9).

Przedoperacyjna brachyterapia chorych na raka szyjki macicy w stopniu FIGO IB1 jest opcją, która może być stosowana u chorych z płaskim naciekiem części pochwowej. Uzan i wsp. przedstawili wyniki przedoperacyjnej brachyterapii dawką całkowitą 60 Gy specyfikowaną wg ICRU z następującym po niej radykalnym laparoskopowym usunięciem macicy. Wśród 162 chorych na raka szyjki macicy u 95% uzyskano przeżycie 5-letnie.⁷

Pooperacyjna radioterapia (radiochemioterapia) u chorych w tym stopniu zaawansowania raka szyjki macicy stosowana jest wtedy, gdy w badaniu histopatologicznym materiału po operacji stwierdza się czynniki dużego ryzyka nawrotu nowotworu. Takimi niekwestionowanymi czynnikami są: dodatni margines chirurgiczny, naciek nowotworu w przymaciczach i przerzuty do węzłów chłonnych miednicy. Ponadto wielu autorów uwzględnia głębokość nacieku przekraczającą 1/2 grubości szyjki macicy, zajęcie przestrzeni naczyń chłonnych, niską dojrzałość histologiczną nowotworu (G3) oraz typ histologiczny raka gruczołowego.^6,8,9

Radioterapia chorych na raka szyjki macicy w stopniu zaawansowania FIGO IB2-IIA

W stopniu zaawansowania IB2 i IIA rak szyjki macicy może być leczony z jednakową skutecznością chirurgicznie lub samodzielną radioterapią (radiochemioterapią). Należy jednak podkreślić, że ryzyko zajęcia regionalnych węzłów chłonnych przez nowotwór wzrasta wraz ze wzrostem głębokości naciekania nowotworowego szyjki macicy, objętości nowotworu i stopnia klinicznego zaawansowania. Większość operowanych chorych w tym stopniu zaawansowania będzie wymagać zastosowania uzupełniającej pooperacyjnej radioterapii zgodnie z wymienionymi powyżej wskazaniami. Skojarzenie chirurgii i radioterapii w porównaniu do samodzielnej radioterapii nie poprawia wyników leczenia, natomiast wydłuża całkowity czas leczenia i zwiększa ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego i hematologicznych. Planując postępowanie w tej grupie chorych, należy zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań przez unikanie rutynowego stosowania chirurgii i uzupełniającej radioterapii.^6,10

Radioterapia chorych na raka szyjki macicy w stopniu zaawansowania FIGO IIB, III, IVA

Radioterapia (radiochemioterapia) jest standardem postępowania u chorych na zaawansowaną postać raka szyjki macicy. Chore w stopniu zaawansowania IIB i IIIB kwalifikowane są do leczenia o założeniu radykalnym. Chore w stopniu zaawansowania IVA i IIIB z obustronnym wodonerczem, dużą masą nowotworu, ze znacznie upośledzonym stopniem sprawności czy z rozległym zajęciem węzłów chłonnych wymagają oceny indywidualnej i mogą być kwalifikowane do leczenia paliatywnego.⁶