Mizoprostol: drogi podania, dawkowanie i bezpieczeństwo

Istnieje wiele protokołów stosowania mizoprostolu, co znajduje potwierdzenie w dostępnym piśmiennictwie.^2,13,14 Nie zdołano ustalić optymalnej dawki i drogi podania mizoprostolu na podstawie przeprowadzonych badań randomizowanych. Ogólnie mizoprostol jest lekiem bezpiecznym i dobrze tolerowanym.⁹

Droga podania

U pacjentek, u których mizoprostol zastosowano dopochwowo, obserwuje się mniejszą liczbę działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w porównaniu z zastosowaniem doustnym oraz dłuższy czas działania.⁹ Mizoprostol podany doustnie jest mniej skuteczny w opróżnieniu jamy macicy niż podany dopochwowo. Zastosowany podjęzykowo jest równie skuteczny w indukcji poronienia zupełnego jak podany dopochwowo, jednak wiąże się z częstszym występowaniem biegunki. Zwilżenie tabletki przed umieszczeniem jej w pochwie nie przynosi żadnych korzyści w porównaniu z zastosowaniem „suchej” tabletki.

Dawkowanie

W porównaniu z mniejszymi dawkami 800 µg mizoprostolu zaaplikowanego dopochwowo jest skuteczniejsze w uzyskaniu opróżnienia jamy macicy, chociaż wywołuje równie często nudności.⁹ Opierając się na międzynarodowych badaniach przeprowadzonych w ośrodkach o ograniczonej dostępności do leków, Światowa Organizacja Zdrowia zaleca zastosowanie pojedynczej doustnej dawki 600 µg mizoprostolu w przypadku poronienia niezupełnego oraz 800 µg dopochwowo w przypadkach ciąży bez zarodka lub z obumarłym zarodkiem.^15,16

Alternatywnym postępowaniem jest podanie pojedynczej dawki 600 µg mizoprostolu podjęzykowo.¹⁶ Udowodniono jednak, że skuteczność postępowania farmakologicznego w przypadku EPF zwiększa się przy powtarzaniu dawek.¹⁷ Najlepiej przebadany w farmakologicznym postępowaniu w EPF jest protokół dopochwowego podania mizoprostolu w dawce 800 µg.

Skuteczność postępowania farmakologicznego

Miarą skuteczności postępowania farmakologicznego powinno być wydalenie z jamy macicy tkanek jaja płodowego, a nie grubość endometrium mierzona w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym. Możliwe, że badania, w których niepowodzenie postępowania farmakologicznego definiowane jest jako grubość endometrium >15 mm, mogą zaniżać rzeczywistą skuteczność postępowania wyczekującego i farmakologicznego.²

U pacjentek, u których występują dolegliwości bólowe w podbrzuszu czy krwawienie – objawy wskazujące na kliniczne rozpoznanie poronienia niezupełnego lub w toku – skuteczność postępowania farmakologicznego jest większa.^17,18 Skuteczność postępowania farmakologicznego wzrasta w przypadku powtarzania dawek.¹⁷ Najczęściej ocenianym protokołem powtarzanego dawkowania mizoprostolu jest schemat obejmujący podanie dawki 800 µg dopochwowo i jej powtórzenie po 3 dniach w przypadku stwierdzenia w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym przetrwałego pęcherzyka ciążowego.^17,19

Postępowanie farmakologiczne vs zabiegowe

Według przeglądu bazy Cochrane (9 kontrolowanych badań randomizowanych, n=1766) poświęconego poronieniom niezupełnym do 13 tygodnia ciąży, w przypadkach których stosowano mizoprostol doustnie lub dopochwowo, nie stwierdzono różnic w skuteczności definiowanej kompletnością poronienia.¹⁸ Nie jest zaskoczeniem, że u pacjentek stosujących mizoprostol rzadziej wymagany jest zabieg, ale ryzyko wykonywania zabiegu w trybie nagłym jest większe.

W największym wieloośrodkowym kontrolowanym badaniu randomizowanym (n=652) porównano pacjentki z EPF (u 94% ciąża bez zarodka lub obumarcie zarodka, u 6% poronienie niezupełne lub w toku) leczone 800 µg mizoprostolu dopochwowo (n=491) z pacjentkami, u których wykonano zabieg (n=161).¹⁹ W ramieniu leczonym mizoprostolem pacjentki otrzymały 800 µg mizoprostolu dopochwowo, następnie dawka została powtórzona po 3 dniach, jeśli nie doszło do poronienia zupełnego (w jamie macicy stwierdzano pozostałości jaja płodowego). Zabiegowa aspiracja tkanek z jamy macicy była wykonywana po 8 dniach, jeśli poronienie wciąż nie było kompletne.

W przypadku zastosowania jednej dawki mizoprostolu u 71% kobiet doszło do całkowitego opróżnienia jamy macicy. Skuteczność wzrosła po drugiej dawce 800 µg mizoprostolu podanego dopochwowo, jeżeli po 3 dniach w badaniu USG wciąż widoczny był pęcherzyk ciążowy. Całkowita skuteczność leczenia wyniosła 84% w przypadku stosowania mizoprostolu oraz 97% w przypadku leczenia zabiegowego. Na skuteczność postępowania farmakologicznego nie miał wpływu wiek ciąży, natomiast różniła się ona w przypadku różnych typów EPF: 93% dla poronienia w toku/niezupełnego, 88% dla obumarcia zarodka, 81% dla ciąży bez echa zarodka. Nie stwierdzono różnic między grupami w zakresie częstości krwotoków lub zapalenia błony śluzowej endometrium (<1%).

Postępowanie farmakologiczne z wykorzystaniem mizoprostolu jest akceptowaną alternatywą dla postępowania zabiegowego, dlatego przy podejmowaniu decyzji powinny być brane pod uwagę preferencje pacjentki.

Postępowanie farmakologiczne vs postępowanie wyczekujące

W 24 kontrolowanych badaniach randomizowanych (n=1888) porównujących postępowanie farmakologiczne z wyczekującym w przypadkach obumarcia zarodka lub ciąży bez zarodka postępowanie farmakologiczne okazało się istotnie skuteczniejsze niż wyczekujące.^9,18 W większości badań oceniano mizoprostol stosowany dopochwowo.⁹

W porównaniu z postępowaniem wyczekującym dopochwowe zastosowanie mizoprostolu skraca czas pełnego opróżnienia jamy macicy do mniej niż 24 godzin od zastosowania leczenia.

Informacja dla pacjentek

Pacjentki decydujące się na farmakologiczne postępowanie w przypadku EPF powinny uzyskać odpowiednie informacje dotyczące spodziewanych objawów. W przypadku leczenia farmakologicznego krwawienie z dróg rodnych jest obfitsze i trwa dłużej niż w przypadku postępowania zabiegowego, ale rzadko wymaga interwencji.²⁰ Po zastosowaniu leków krwawienie utrzymuje się około 12 dni. Przez pierwsze 3-4 dni krwawienie może być obfite, następnie zmniejsza się i przyjmuje postać plamień mogących trwać nawet do kilku tygodni.¹⁵