Akceptacja metody przez pacjentki

W dużym randomizowanym badaniu kontrolowanym porównującym postępowanie farmakologiczne z zabiegowym w EPF pacjentki, u których zastosowano leki, zgłaszały więcej dolegliwości, takich jak bóle podbrzusza czy krwawienie. Ich ocena jakości życia oraz akceptacja dla zastosowanej metody postępowania wypadły jednak podobnie jak w przypadku kobiet poddanych leczeniu zabiegowemu.24 W innym dużym randomizowanym badaniu kontrolowanym porównującym postępowanie farmakologiczne z zabiegowym 83% kobiet, u których zastosowano mizoprostol, stwierdziło, że poleciłyby tę metodę innym pacjentkom. Siedemdziesiąt osiem procent stwierdziło, że „prawdopodobnie” lub „na pewno” wybrałyby tę opcję postępowania ponownie.19

Preferencje pacjentek

Preferencje pacjentek dotyczące postępowania w EPF są rozmaite.25 Wybór pacjentki może zależeć od jej potrzeby prywatności, niechęci do poddania się procedurze zabiegowej oraz jej oczekiwań wobec poszczególnych opcji postępowania.

Ponieważ wszystkie dostępne obecnie metody leczenia EPF cechują podobne bezpieczeństwo i skuteczność, przy podejmowaniu decyzji o wyborze konkretnej opcji lekarze powinni uwzględniać zdanie pacjentek.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 5, May 2013, p. 26. Medical management of early pregnancy failure.

Piśmiennictwo

1. Gariepy AM, Chen BA. Management of early pregnancy failure. In: Berghella V, ed. Obstetric Evidence Based Guidelines. 2nd ed. London, UK: Informa Healthcare; 2012:261-265.

2. Chen BA, Creinin MD. Medical management of early pregnancy failure: efficacy. Semin Reprod Med. 2008;26(5):411-422.

3. Hemminki E. Treatment of miscarriage: current practice and rationale. Obstet Gynecol. 1998;91(2):247-253.

4. Creinin MD, Schwartz JL, Guido RS, Pymar HC. Early pregnancy failure—current management concepts. Obstet Gynecol Surv. 2001;56(2):105-113.

5. Berghella M, Achenbach A. Early pregnancy loss. In: Berghella V, ed. Obstetric Evidence Based Guidelines. 2nd ed. London, UK: Informa Healthcare; 2012:142-149.

6. Perriera L, Reeves MF. Ultrasound criteria for diagnosis of early pregnancy failure and ectopic pregnancy. Semin Reprod Med. 2008;26(5):373-382. Erratum in: Semin Reprod Med. 2009;27(1):103.

7. Reeves MF, Lohr PA, Harwood BJ, Creinin MD. Ultrasonographic endometrial thickness after medical and surgical management of early pregnancy failure. Obstet Gynecol. 2008;111(1):106-112.

8. Goldberg AB, Carusi D, Westhoff C. Pregnancy loss. In: Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al. Management of Unintended and Abnormal Pregnancy. Chichester, UK: Blackwell Publishing; 2009:264-279.

9. Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD002253.

10. Stockheim D, Machtinger R, Wiser A, et al. A randomized prospective study of misoprostol or mifepristone followed by misoprostol when needed for the treatment of women with early pregnancy failure. Fertil Steril. 2006;86(4):956-960.

11. Kollitz KM, Meyn LA, Lohr PA, Creinin MD. Mifepristone and misoprostol for early pregnancy failure: a cohort analysis. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(5):386.e1-386.e6.

12. Tang OS, Gemzell-Danielsson K, Ho PC. Misoprostol: pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99(Suppl 2):S160-S167.

13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Green-top guideline no. 25. The management of early pregnancy loss. http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-early-pregnancy-loss-green-top-25. Published October 2006. Accessed April 17, 2013.

14. Dempsey A, Davis A. Medical management of early pregnancy failure: how to treat and what to expect. Semin Reprod Med. 2008;26(5):401-410.

15. Blum J, Winikoff B, Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Schiavon R, Weeks A. Treatment of incomplete abortion and miscarriage with misoprostol. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99(Suppl 2):S186-S189.

16. Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Gómez Ponce de León R, Weeks A, Winikoff B. Misoprostol to treat missed abortion in the first trimester. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99(Suppl 2):S182-S185.

17. Creinin MD, Huang X, Westhoff C, et al; National Institute of Child Health and Human Development Management of Early Pregnancy Failure Trial. Factors related to successful misoprostol treatment for early pregnancy failure. Obstet Gynecol. 2006;107(4):901-907.

18. Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, Vazquez JC, Dou L. Medical treatments for incomplete miscarriage (less than 24 weeks). Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007223. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2013;3:CD007223.

19. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al; National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Management of Early Pregnancy Failure Trial. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med. 2005;353(8):761-769.

20. Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, et al; National Institute of Child Health and Human Development Management of Early Pregnancy Failure Trial. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(1):31.e1-31.e7.

21. Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised controlled trial (miscarriage treatment [MIST] trial). BMJ. 2006;332(7552):1235-1240.

22. Smith LF, Ewings PD, Quinlan C. Incidence of pregnancy after expectant, medical, or surgical management of spontaneous first trimester miscarriage: long term follow-up of miscarriage treatment (MIST) randomised controlled trial. BMJ. 2009;339:b3827.

23. Rausch M, Lorch S, Chung K, Frederick M, Zhang J, Barnhart K. A cost-effectiveness analysis of surgical versus medical management of early pregnancy loss. Fertil Steril. 2012;97(2):355-360.

24. Harwood B, Nansel T; National Institute of Child Health and Human Development Management of Early Pregnancy Failure Trial. Quality of life and acceptability of medical versus surgical management of early pregnancy failure. BJOG. 2008;115(4):501-508.

25. Wallace RR, Goodman S, Freedman LR, Dalton VK, Harris LH. Counseling women with early pregnancy failure: utilizing evidence, preserving preference. Patient Educ Couns. 2010;81(3):454-461.

Komentarz

Prof. dr hab. n. med. Agata Karowicz-Bilińska
Klinika Patologii Ciąży UM w Łodzi

Niepowodzenie we wczesnej ciąży oznacza nieprawidłowości jej rozwoju oraz utratę na sutek poronienia. Zawsze jest to traumatyczne doświadczenie życiowe dla kobiety oczekującej potomstwa, często pozostawiające długotrwały ślad w jej psychice. Powikłania związane z tym niepowodzeniem mogą rzutować na płodność i szanse powodzenia w kolejnych ciążach.

Trzy różne metody postępowania w przypadku utraty wczesnej ciąży, będące przedmiotem opracowania, zostały przedstawione z naciskiem na metodę farmakologiczną. Nie można nie zgodzić się z poglądem, że należy podjąć działanie prowadzące do zakończenia nieudanej ciąży i jednocześnie zapewnić bezpieczeństwo i jak najlepsze rokowanie dla kolejnej ciąży.

Etyczny aspekt decyzji dotyczącej zakończenia ciąży jest w tych przypadkach jednoznaczny i nie powoduje dylematów u lekarza ani u rodziców.

Diagnostyka musi być przeprowadzona bardzo wnikliwie i rozpoznanie musi być jednoznaczne, potwierdzone powtarzanymi badaniami diagnostycznymi. Według autorów, badanie wartości stężeń ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej pozwala na ustalenie rozpoznania, ale w świetle obowiązujących w naszym kraju przepisów prawnych niezwykle pomocne jest poparcie tego badaniami ultrasonograficznymi. Zastosowanie diagnostyki ultrasonograficznej w codziennej praktyce lekarskiej daje duże bezpieczeństwo w aspekcie podejmowania dalszych decyzji terapeutycznych. Wykonanie dwóch pomiarów pęcherzyka ciążowego i poszukiwanie echa zarodka w odstępie tygodnia daje pewność rozpoznania.

Postępowanie wyczekujące, polegające na obserwacji procesu opróżniania się jamy macicy i cofania zmian ciążowych, jest szeroko stosowane i preferowane w niektórych krajach, często budzi jednak wątpliwości wśród pacjentek. Minusem takiego sposobu postępowania jest ryzyko utraty krwi prowadzące do niedokrwistości, ryzyko zakażenia wstępującego oraz niepowodzenia wydalenia całego jaja płodowego zmuszające jednak do podjęcia innych działań mających na celu opróżnienie macicy.

Zabieg łyżeczkowania jamy macicy przeprowadzany w warunkach szpitalnych z zachowaniem zasad antyseptyki w znieczuleniu ogólnym mimo wszystko stanowi duży stres dla ciężarnej. Znieczulenie eliminuje czynnik bólowy, ale nie zostaje wyeliminowany czynnik psychologiczny. Dodatkowym obciążeniem jest mechaniczne rozwieranie kanału szyjki, które może doprowadzić do osłabienia czynności ujścia wewnętrznego szyjki macicy. Skuteczność opisywanego w artykule postępowania zabiegowego polegającego na aspiracyjnym usunięciu tkanek z jamy macicy oceniana jest na poziomie 97%, czyli wyższym od skuteczności postępowania farmakologicznego.

Zastosowanie leczenia farmakologicznego zostało bardzo szeroko opisane i może stanowić wskazówki dla lekarzy stykających się z problemem utraty wczesnej ciąży. Dostępność tych leków w lecznictwie zamkniętym jest dobra, a korzystanie z tej metody dość powszechne, szczególnie w przypadkach ciąż obumarłych i zamkniętego kanału szyjki macicy.

Zadaniem lekarza jest przedstawienie ciężarnej wszystkich dostępnych sposobów postępowania terapeutycznego w tych przypadkach, aby mogła podjąć ostateczną decyzję.

Do góry