Wielkość macicy ocenia się w badaniu dwuręcznym lub na podstawie ultrasonografii, jeśli budowa chorej utrudnia badanie dwuręczne. Macicę osiągającą wielkość około 12 cm lub mniejszą można zwykle usunąć przez pochwę, ale w miarę nabywania doświadczenia wartość graniczna może się zwiększyć.^22,23

Równie ważna jest ocena kształtu i ruchomości macicy. Duże mięśniaki w szyjce lub dolnym odcinku macicy mogą utrudniać wycięcie szyjki macicy. Duże mięśniaki bocznej ściany macicy ograniczają zdolność do bezpiecznego zaciśnięcia i przecięcia naczyń macicznych oraz uzyskanie dostępu do rogów macicy i zakończenia histerektomii przez pochwę. Mięśniak, który nie pozwala na ściągnięcie macicy ku dołowi, prawdopodobnie uniemożliwi tę czynność również w znieczuleniu, dlatego jest przeciwwskazaniem do zastosowania dostępu przez pochwę. Ograniczenie ruchomości macicy bywa następstwem procesów chorobowych toczących się w jej sąsiedztwie, co omówiono w dalszej części artykułu.

3. Czy można zmniejszyć rozmiary macicy?

Rozmiary macicy można zmniejszyć przed operacją dzięki zastosowaniu agonistów hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH). Po 3 miesiącach takiego leczenia macica zmniejsza się o 25-50%. Jeśli pacjentka skarży się na nieprawidłowe krwawienia maciczne i stwierdza się u niej niedokrwistość, farmakologiczne zahamowanie cyklu pozwala na zwiększenie stężenia hemoglobiny przed operacją.^24,25 Pacjentki należy poinformować o działaniach niepożądanych tych leków powodujących wystąpienie menopauzy. Trzeba je również przestrzec przed tzw. efektem flare po rozpoczęciu leczenia agonistami GnRH, który może wywołać krótkotrwałe nasilenie krwawienia.

Zmniejszenie macicy w trakcie operacji polega na jej rozdrobnieniu (ryc. 2). Opisano wiele technik tego zabiegu, a wszystkie można zastosować dopiero po zaciśnięciu i przecięciu naczyń macicznych.^23,26 Warto zacząć od przecięcia macicy na pół, zaś szyjkę i dolny odcinek macicy rozciąć na ostro skalpelem na prawą i lewą część (ryc. 2 A i B). Po zakończeniu tego etapu operacji można uzyskać dostęp do środkowej części trzonu macicy, w tym do mięśniaków podśluzówkowych i (lub) śródściennych. Te zlokalizowane pośrodkowo tkanki chwyta się następnie kleszczykami Kochera i preparuje na ostro kolejne fragmenty (ryc. 2 C i D).

Inną metodą jest okrężne nacięcie na wysokości ujścia wewnętrznego szyjki macicy, a następnie usunięcie na ostro fragmentów błony mięśniowej. Obie metody zmniejszają trzon macicy, co pozwala na jej ściągnięcie ku dołowi, uwolnienie bocznych ścian i uzyskanie dostępu do rogów macicy.

4. Czy współistnieją nieprawidłowości poza macicą?

Podczas ustalania wskazań do wykonania histerektomii przezpochwowej trzeba też uwzględnić możliwość współistnienia nieprawidłowości poza macicą, takich jak zrosty w miednicy mniejszej, endometrioza i duże torbiele jajnika. Jeśli dane z wywiadu oraz wyniki badania przedmiotowego i badania ultrasonograficznego nasuwają podejrzenie takich zmian, ale poza tym pacjentka jest dobrą kandydatką do wycięcia macicy przez pochwę, bezpośrednio przed operacją warto wykonać diagnostyczną laparoskopię i szybko ocenić warunki anatomiczne w miednicy mniejszej oraz możliwość przeprowadzenia histerektomii przezpochwowej.

W trakcie takiej laparoskopii wykonuje się niekiedy dodatkowe zabiegi ułatwiające histerektomię przezpochwową.

Przypadek 2: Operacja otwarta czy laparoskopowa?

Pacjentka 46-letnia (C3, P3) zgłasza się z powodu objawów mięśniaków macicy i obfitych krwawień miesiączkowych. Dawniej kontrolowała obfitość krwawień doustnymi tabletkami antykoncepcyjnymi, ale ostatnio krwawienia nasiliły się i wystąpiła nieznaczna niedokrwistość. Pojawiły się też dolegliwości powstałe w następstwie zwiększenia ciśnienia w miednicy mniejszej i kobieta chciałaby się poddać ostatecznemu leczeniu operacyjnemu. Poza tym nie chorowała, a przebyte przez nią operacje mające znaczenie kliniczne to trzykrotne cięcie cesarskie.

W ultrasonografii uwidoczniono największy mięśniak położony w dnie macicy, częściowo pod błoną śluzową, mierzący 8 cm, a także prawidłowe jajniki. Podczas badania macica jest ruchoma, osiągnęła wielkość odpowiadającą 16-tygodniowej ciąży, a jej dolny odcinek jest wąski. Kąt łonowy jest wąski, a w trakcie próby Valsalvy nie stwierdza się obniżania macicy.

Jaką metodę histerektomii doradziłbyś tej chorej?

Skojarzenie takich czynników, jak znaczna wielkość macicy, przebyte operacji macicy i wąski łuk łonowy oraz fakt, że macica nie obniża się, znacznie utrudniają usunięcie macicy przez pochwę większości chirurgów, poza najbardziej doświadczonymi w operacjach pochwy. Trzeba zatem wybrać między operacją laparoskopową a otwartą. Warto poznać przypadek trzeciej chorej.

Przypadek 3: Histerektomia otwarta czy laparoskopowa?

Pacjentka 48-letnia (C3, P2) zgłasza się z powodu nasilających się dolegliwości powstałych w następstwie wzrostu ciśnienia w miednicy mniejszej oraz widocznego guza w jamie brzusznej. Nie zgadza się na operację. Dotychczas nie chorowała ani nie była operowana. Przebyła 2 porody drogą pochwową, a dzieci ważyły 3600 i 4100 g. W ultrasonografii uwidoczniono macicę mięśniakowatą wielkości 25 cm. Podczas badania słabo ruchoma macica wypełnia całą miednicę mniejszą i sięga 5 cm powyżej pępka.

Jakie czynniki odgrywają kluczową rolę w wyborze metody histerektomii w przypadkach 2 i 3? Macica trzeciej chorej jest z pewnością większa, ale jakie cechy rozmiarów i kształtu macicy decydują o wskazaniach lub przeciwwskazaniach do histerektomii laparoskopowej?

W przypadku 3 również należy wybrać między histerektomią laparoskopową a otwartą, ponieważ większość chirurgów nie zdoła usunąć macicy przez pochwę. Podobnie jak przed histerektomią przezpochwową warto usystematyzować postępowanie, by stwierdzić, która z tych metod będzie właściwsza. Pomaga w tym udzielenie odpowiedzi na następujące pytania: