Dostęp Otwarty

1. Czy istnieją przeciwwskazania do laparoskopii?

Przeciwwskazań do laparoskopii jest bardzo niewiele. Na ogół są one spowodowane nietolerancją odmy otrzewnowej i/lub ułożenia w pozycji Trendelenburga, a także poważnymi schorzeniami układów krążenia i oddechowego. U kobiet z takimi obciążeniami, wymagających usunięcia macicy, bezpieczniej jest wykorzystać dostęp otwarty.

Otyłość może utrudniać zabieg laparoskopowy z uwagi na choroby współistniejące, wpływ otyłości na mechanikę oddychania oraz wpływ rozmieszczenia tłuszczu brzusznego na ułożenie pacjentki, miejsca wkłuć trokarów i widoczność w trakcie operacji.27 Otyłość, zwłaszcza olbrzymia, przyczynia się do wydłużenia czasu trwania operacji i większej utraty krwi, powoduje też częstsze powikłania niż u kobiet o prawidłowej masie ciała.28,29 W porównaniu z operacjami otwartymi zabiegi minimalnie inwazyjne są u kobiet otyłych korzystniejsze z uwagi na mniejszą utratę krwi i krótszy pobyt w szpitalu.6,30

Sama otyłość nie powinna być przeciwwskazaniem do operacji drogą pochwową ani laparoskopową.

2. Czy laparoskopia umożliwia dostęp do naczyń macicznych?

Kolejnym ważnym czynnikiem decydującym o możliwości usunięcia macicy drogą laparoskopową jest uzyskanie dostępu do naczyń macicy. Górne gałązki naczyniowe zaciska się i przecina typowo, niezależnie od wielkości macicy. Natomiast dotarcie do naczyń macicznych położonych głębiej w miednicy mniejszej utrudniają kości obręczy miednicznej, zwłaszcza jeśli dolny odcinek macicy jest szeroki.

  • Small skinner 03a
  • Small skinner 03b

Rycina 3. Dolny odcinek macicy.

Porównaj wąski dolny odcinek macicy na rycinie 3A z szerokim dolnym odcinkiem na rycinie 3B. Chociaż na pierwszej z tych rycin macica sięga powyżej promontorium i podczas badania jest większa, dostęp do naczyń macicznych będzie prawdopodobnie prostszy dzięki temu, że przestrzeń między macicą a boczną ścianą miednicy jest większa. Znaczne powiększenie macicy utrudnia też poruszanie nią. Dostępność naczyń ocenia się badaniem dwuręcznym, wyczuwając szerokość dolnego odcinka macicy w miejscu jego połączenia z szyjką i przesuwając ten segment w kierunku przeciwległej ściany miednicy. O możliwości uzyskania właściwego dostępu do naczyń macicznych świadczy zwykle zdolność do przemieszczenia macicy w bok o ponad 2 cm z każdej strony.

Trzeba też uwzględnić występowanie mięśniaków tzw. blokujących oraz zrostów w obrębie miednicy, ograniczających ruchomość macicy. Przydatne jest uciśnięcie dolnego odcinka macicy i uniesienie jej, by sprawdzić, czy można ją wypchnąć z miednicy, ponieważ w górnej części miednicy jest więcej przestrzeni z boku, co ułatwia dostęp do naczyń macicznych. W przypadku 2 jest on wystarczający, a w przypadku 3 nie.

3. Czy podczas laparoskopii można operować zmiany poza macicą?

Na skuteczność i doszczętność histerektomii laparoskopowej wpływają takie czynniki, jak zrosty w obrębie miednicy, endometrioza, torbiele jajników oraz inne zmiany łagodne. Możliwość ich leczenia w trakcie operacji laparoskopowej zależy od doświadczenia, umiejętności i wygody chirurga. U takich chorych przydatne jest wykonanie laparoskopii diagnostycznej, tylko nieznacznie wydłużającej czas trwania zabiegu i ryzyko u chorych ostatecznie zakwalifikowanych do operacji otwartej.

Korzystne bywa też skorzystanie z konsultacji chirurga, który odbył dodatkowe szkolenie i/lub jest specjalistą w minimalnie inwazyjnych operacjach ginekologicznych.

Inne czynniki

Podczas nabywania nowych umiejętności chirurgicznych lub wykonywania coraz trudniejszych zabiegów minimalnie inwazyjnych dobrze jest dobrać takie chore, u których prawdopodobieństwo skutecznego przeprowadzenia zaplanowanej operacji jest największe, a następnie stopniowo zwiększać stopień trudności zabiegów.

Jedną z metod stopniowego zdobywania umiejętności jest uznanie czynników utrudniających bezpieczne zakończenie operacji za przeszkody. Na przykład przeszkodami w skutecznym przeprowadzeniu histerektomii przezpochwowej są wąski szczyt pochwy, ograniczona możliwość ściągnięcia macicy, wielkość macicy przekraczająca jej rozmiary w 12 tygodniu ciąży lub przebyte cięcie cesarskie. Operowanie na początku chorych nieobarczonych przeszkodami, po czym stopniowe pokonywanie 1, 2 lub 3 przeszkód, umożliwiają postęp na krzywej uczenia się i z czasem podejmowanie coraz bardziej złożonych zabiegów.

Warto omówić zagadnienie konwersji (z operacji przezpochwowej do laparoskopowej lub z operacji laparoskopowej do otwartej), wyjaśniając, że decyduje się o niej raczej w celu bezpiecznego dokończenia histeroktomii niż z powodu niepowodzenia w przeprowadzeniu zaplanowanej operacji.

Na możliwość nauczenia się lub rozwoju umiejętności wykonywania operacji minimalnie inwazyjnych wpływają też czynniki praktyczne, takie jak wyposażenie szpitala, możliwość uczenia się od starszych kolegów i współpracy z doświadczonymi asystentami. Trzeba zdawać sobie sprawę, który etap operacji jest najtrudniejszy. Czy jest do uzyskanie dostępu przez przedni załamek lub zaopatrzenie górnych gałązek naczyniowych w trakcie histerektomii przezpochwowej, czy też wykonanie kolpotomii lub zamykanie mankietu pochwy podczas histerektomii laparoskopowej? Czy dobrze opanowano technikę rozdrobnienia bardzo dużej macicy usuwanej przez pochwę lub laparoskopowo?

Zastanawianie się nad kolejnymi krokami sprawiającymi trudność ułatwia zdefiniowanie przeszkód i dążenie do dodatkowego ćwiczenia tego etapu zabiegu lub asystowania przy nim. Dla tych, którzy chcą się uczyć nowych technik chirurgicznych lub doskonalić dotychczasowe umiejętności, są organizowane krajowe szkolenia i treningi symulacyjne.

Warto zauważyć, że na wybór metody usunięcia macicy oraz chorobowość i umieralność po operacji wpływa liczba przeprowadzanych zabiegów. Chirurdzy operujący dużo (ponad 10 histerektomii rocznie) wykonują znacznie mniej histerektomii z dostępu brzusznego, odnotowują też znamiennie mniej powikłań i zgonów po swoich operacjach.31 Stwierdzono również, że powikłania pooperacyjne są rzadsze, a koszty histerektomii laparoskopowych mniejsze, jeśli wykonują je doświadczeni chirurdzy (przeprowadzający rocznie ponad 14 takich zabiegów) w ośrodkach operujących wielu chorych.32