Piśmiennictwo
1. Wu JM, Wechter ME, Geller EJ, et al. Hysterectomy rates in the United States, 2003. Obstet Gynecol. 2007;110:1091–1095.
2. Wright JD, Ananth CV, Lewin SN, et al. Robotically assisted vs laparoscopic hysterectomy among women with benign gynecologic disease. JAMA. 2013;309:689–698.
3. Whiteman MK, Hillis SD, Jamieson DJ, et al. Inpatient hysterectomy surveillance in the United States, 2000-2004. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:34.e1–e7.
4. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD003677.
5. Walsh CA, Walsh SR, Tang TY, Slack M. Total abdominal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144:3–7.
6. Brezina PR, Beste TM, Nelson KH. Does route of hysterectomy affect outcome in obese and nonobese women? JSLS. 2009;13:358–363.
7. Garry R, Fountain J, Mason S, et al. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004;328:129.
8. Miskry T, Magos A. Randomized, prospective, double-blind comparison of abdominal and vaginal hysterectomy in women without uterovaginal prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82:351–358.
9 Seracchioli R, Venturoli S, Vianello F, et al. Total laparoscopic hysterectomy compared with abdominal hysterectomy in the presence of a large uterus. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:333–338.
10. Hwang Jl, Seow kM, Tsai Yl, et al. Comparative study of vaginal, laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomies for uterine myoma larger than 6 cm in diameter or uterus weighing at least 450 g: a prospective randomized study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:1132 –1138.
11. Ottosen C, lingman G, Ottosen L. Three methods for hysterectomy: a randomised, prospective study of short term outcome. BJOG. 2000;107:1380–1385.
12. Falcone T, Paraiso MF, Mascha E. Prospective randomized clinical trial of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:955–962.
13. Marana R, Busacca M, Zupi E, et al. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal hysterectomy: a prospective, randomized, multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(2 Pt 1):270–275.
14. Warren L, ladapo JA, Borah BJ, Gunnarsson CL. Open abdominal versus laparoscopic and vaginal hysterectomy: analysis of a large United States payer measuring quality and cost of care. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16:581–588.
15. ACOG Committee Opinion No. 444: Choosing the route of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2009;114:1156–1158.
16. AAGl position statement: route of hysterectomy to treat benign uterine disease. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18:1–3.
17. Kovac SR, Barhan S, Lister M, et al. Guidelines for the selection of the route of hysterectomy: application in a resident clinic population. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1521–1527.
18. Heaney NS. Vaginal hysterectomy – its indications and technique. Am J Surg. 1940;48:284–288.
19. Occhino JA, Gebhart JB. Difficult vaginal hysterectomy. Clin Obstet Gynecol. 2010;53:40–50.
20. Paparella P, Sizzi O, Rossetti A, et al. Vaginal hysterectomy in generally considered contraindications to vaginal surgery. Arch Gynecol Obstet. 2004;270:104–109.
21. Doucette RC, Sharp HT, Alder SC. Challenging generally accepted contraindications to vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:1386–1389.
22. Varma R, Tahseen S, Lokugamage AU, kunde D. Vaginal route as the norm when planning hysterectomy for benign conditions: change in practice. Obstet Gynecol. 2001;97:613–616.
23. Magos A, Bournas N, Sinha R, et al. Vaginal hysterectomy for the large uterus. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:246–251.
24. Lumsden MA, West CP, Thomas E, et al. Treatment with the gonadotrophin releasing hormone-agonist goserelin before hysterectomy for uterine fibroids. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101:438–442.
25. Stovall TG, Summit Rl Jr, Washburn SA, ling FW. Gonadotropin-releasing hormone agonist use before hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:1744–1748.
26. Kovac SR. Intramyometrial coring as an adjunct to vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 1986;67:131–136.
27. Lamvu G, Zolnoun D, Boggess J, Steege JF. Obesity: physiologic changes and challenges during laparoscopy. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:669–674.
28. Siedhoff MT, Carey ET, Findley AD, et al. Effect of extreme obesity on outcomes in laparoscopic hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19:701–707.
29. Morgan-Ortiz F, Soto-Pineda JM, López-Zepeda MA, Peraza-Garay Fde J. Effect of body mass index on clinical outcomes of patients undergoing total laparoscopic hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet. 2013;120:61–64.
30. Sheth SS. Vaginal hysterectomy as a primary route for morbidly obese women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:971–974.
31. Boyd LR, Novetsky AP, Curtin JP. Effect of surgical volume on route of hysterectomy and short-term morbidity. Obstet Gynecol. 2010;116:909–915.
32. Wallenstein MR, Ananth CV, Kim JH, et al. Effect of surgical volume on outcomes for laparoscopic hysterectomy for benign indications. Obstet Gynecol. 2012;119:709–716.
Komentarz
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Malinowski
Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej, ICZMP, Łódź
Porównanie wyników różnych sposobów histerektomii
Stosując się do pryncypiów we współczesnej chirurgii ginekologicznej, które promują innowacyjność i dążenie do minimalnego urazu okołooperacyjnego, wydaje się, że należy jeszcze raz zastanowić się, która metoda usunięcia macicy jest najlepsza dla pacjentki i ginekologa. Czynnikami decydującymi o wyborze drogi operacji są czas trwania zabiegu, częstość powikłań śród- i pooperacyjnych, okres rekonwalescencji, koszty operacji, akceptacja pacjentki, a przede wszystkim doświadczenie i umiejętności chirurga. Powstaje pytanie, która technika histerektomii jest najlepsza, czyli ,,bezbolesna”, bezpieczna, łatwa, szybka i tania. Odpowiedź na to pytanie daje zestawienie, na podstawie badań własnych oraz z innych ośrodków, różnych czynników porównujących trzy drogi usunięcia macicy: drogą pochwową VH), drogą laparoskopową (LH) i drogą brzuszną TAH) (tabela ).
Autorzy niniejszego artykułu są absolutnie najwybitniejszymi specjalistami i światowami liderami w kształtowaniu kierunków rozwoju chirurgii w obrębie miednicy mniejszej. Treść artykułu jest kolejnym mocnym głosem potwierdzającym, że podstawową drogą wycięcia macicy z powodu niezłośliwej patologii powinna być droga pochwowa, a w dalszej kolejności droga laparoskopowa i tylko w niewielkim odsetku droga brzuszna, czyli klasyczna laparotomia. Istnieją realne możliwości osiągnięcia wskaźnika ponad 80% histerektomii pochwowych i jedynie 5% histerektomii na drodze laparotomii. Dlaczego zatem na całym świecie dominuje jednak klasyczna, brzuszna droga histerektomii i tylko nieliczne ośrodki osiągają powyższe wskaźniki? Autorzy nie dają na to odpowiedzi. Wydaje się, że w dużym stopniu jest to związane z niewłaściwym systemem szkolenia specjalizacyjnego, a w konsekwencji niewystarczającą ilością ośrodków szkolących w zakresie histerektomii pochwowej i laparoskopowej.
Rycina 1. Wartość kąta między szyjką a trzonem macicy brana pod uwagę podczas podejmowania decyzji o histerektomii pochwowej.
Dla właściwie wyszkolonego i doświadczonego operatora w zakresie histerektomii pochwowej istnieje niewiele sytuacji, gdy ta droga jest niemożliwa. Autorzy artykułu wymieniają kilka decydujących czynników, takich jak: ostry kąt łuku łonowego, zwężony szczyt pochwy, nieruchoma macica, wielkość macicy większa niż odpowiadająca wielkości 12-tygodniowej ciąży, współistniejąca patologia w obrębie przydatków lub wokół macicy. Do tych czynników dodałbym znacznie powiększoną macicę przez mięśniaki umiejscowione na przedniej ścianie trzonu macicy i z bardzo drobną szyjką. Istotnym czynnikiem pozwalającym na skuteczną histerektomię pochwową jest też kształt macicy określony przez kąt między szyjką a trzonem, który dla wartości <100°, przy znacznie powiększonej macicy, powinnien raczej prowadzić do zaniechania drogi pochwowej (ryc. 1). W mojej opinii, dla wytrawnego, doświadczonego operatora są to jednak w większości przeciwwskazania względne.
Dla większości mniej doświadczonych ginekologów potrzeba profilaktycznego usunięcia przydatków jest kolejną psychiczną barierą dla wykonania histerektomii pochwowej. Technikami poprawiającymi skuteczność profilaktycznej salpingoowariektomii są: użycie kleszczyków bipolarnych, użycie endoloopa stosowanego w laparoskopii, posiadanie odpowiednich narzędzi (wziernik z oświetleniem, odpowiednio wygięty klem), ruchomość stołu operacyjnego – pogłębienie pozycji Trendelenburga.
Rycina 2. Przecięcie szyjki i trzonu macicy w linii strzałkowej podczas histerektomii pochwowej.
Jako względne przeciwwskazanie do histerektomii pochwowej wymienia się także rozmiar macicy (większa niż odpowiadająca wielkością 12-tygodniowej ciąży, czyli o objętości ponad 300 cm3 i wadze ponad 280 g) z licznymi mięśniakami. Istnieje jednak wiele technik pomniejszających powiększoną macicę i poprawiających dostępność mięśniaków. Autorzy artykułu wymieniają dwie techniki morcelacji macicy: przecięcie szyjki i trzonu macicy w linii strzałkowej (ryc. 2) oraz technikę „coring”.
Rycina 3. Odcięcie szyjki macicy z następowym pomniejszaniem trzonu macicy podczas histerektomii pochwowej.
Według mojego doświadczenia o wiele bardziej przydatną techniką pomniejszania macicy jest najpierw odcięcie szyjki od trzonu, a następnie wycinanie fragmentów trzonu macicy, najlepiej poczynając od tylnej ściany trzonu macicy, i jednoczesne wyłuszczanie mięśniaków (ryc. 3).
Z treści artykułu wynika, że autorzy preferują dostęp do jamy otrzewnowej przez przedni załamek pochwy. Wydaje się jednak, że jest to technika przydatna w przypadku macic niewielkich rozmiarów i o dużej ruchomości. Rozpoczynanie histerektomii pochwowej nacięciem załamka tylnego jest o wiele bardziej przydatne, bezpieczniejsze i znacznie ułatwia technikę wycięcia macicy niezależnie od jej ruchomości i rozmiarów.
Jak widać, zastosowanie różnych technik usuwania macicy drogą pochwową powoduje, że bardzo ważne jest wyszkolenie i doświadczenie w operacjach pochwowych. Pozostałe czynniki mają niewielkie znaczenie.
W Polsce istnieją realne warunki do poprawienia statystyki w zakresie zwiększenia odsetka histerektomii pochwowej. Od wielu lat funkcjonują dobre ośrodki szkolące, można ją wykonać tanimi, podstawowymi narzędziami chirurgicznymi, z użyciem pochwowych bipolarnych kleszczyków do zamykania naczyń, którymi dysponuje większość oddziałów ginekologicznych. Gorzej wygląda sytuacja z histerektomią laparoskopową. Istnieje niewiele ośrodków szkolących metodą „hands on”, wymaga ona ponadto użycia stosunkowo drogiego sprzętu.