Dostęp Otwarty

• zastosowanie elektrostymulacji zewnętrznej lub zmiennego pola magnetycznego

• zastosowanie kulek i stożków dopochwowych o zmiennej wielkości i ciężarze

Wstępnie można też rozważyć diagnostyczno-terapeutyczne zastosowanie:

• pesarów

• systemów zamykających światło cewki moczowej

• systemów zamykających ujście zewnętrzne cewki moczowej

Podczas leczenia wstępnego zawsze stosujemy chłonne materiały higieniczne, które znacznie poprawiają jakość życia pacjentek z NM.

Należy pamiętać, że u pacjentek z niskimi wartościami ciśnienia w cewce moczowej (niewydolnością układu zwieraczowego cewki [intrinsic sphincter deficiency, ISD]) wspomniane metody terapeutyczne są zazwyczaj nieskuteczne, dlatego od razu należy je kwalifikować do leczenia operacyjnego. Podobnie u pacjentek z NM i znacznymi zaburzeniami statyki narządu rodnego (III i IV stopień kliniczny w skali POP-Q) oraz zaleganiem moczu po mikcji przekraczającym 10% maksymalnej pojemności cystometrycznej pęcherza nie należy zalecać podejmowania terapii zachowawczej. Wyjątkiem jest diagnostyczno-terapeutyczne wykorzystanie pesarów, mogące ułatwić rozpoznanie tzw. ukrytego nietrzymania moczu, ujawniającego się często po korekcji statyki dna miednicy.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne oraz renomowane towarzystwa międzynarodowe, International Consultation on Incontinence (ICI)) i International Continence Society (ICS), zalecają ćwiczenia mięśni dna miednicy jako leczenie pierwszego rzutu u kobiet ze wszystkimi postaciami nietrzymania moczu. Przed rozpoczęciem terapii należy przystępnie wytłumaczyć pacjentce, na czym polega ta technika leczenia, która grupa mięśni dna miednicy jest odpowiedzialna za prawidłowy mechanizm trzymania moczu i jak należy ją prawidłowo stymulować. Właściwą technikę wykonywania ćwiczeń Kegla trzeba zawsze zweryfikować badaniem przedmiotowym lub za pomocą biofeedbacku, ponieważ po przeszkoleniu ustnym jedynie 30% pacjentek potrafi wykonać je poprawnie (stopień rekomendacji zalecenia I-A). Ćwiczenia Kegla mogą być również zastosowane u kobiet z nadreaktywnym pęcherzem moczowym (overactive bladder, OAB) jako postępowanie wspomagające, nigdy nie należy ich jednak uznawać za jedyną metodę leczenia kobiet dotkniętych tym schorzeniem (stopień rekomendacji I-B). Drugą bardzo popularną opcją leczenia wstępnego WNM jest elektryczna stymulacja czynnościowa mięśni dna miednicy mniejszej (functional electrostimulation, FES). Mimo braku badań oceniających skuteczność FES jako jedynej metody leczenia NM należy rozważyć jej zastosowanie jako postępowania wspomagającego ćwiczenia dna miednicy mniejszej, zwłaszcza u pacjentek niezdyscyplinowanych lub mających trudności z identyfikacją/skurczem odpowiednich grup mięśniowych dna miednicy mniejszej (stopień rekomendacji III-C). Można również rozważyć zastosowanie FES jako opcji leczenia kobiet z dolegliwościami w przebiegu OAB (stopień rekomendacji I-A). Szczegółowe informacje dotyczące zachowawczych metod leczenia NM u kobiet podano w innym opracowaniu.12

Leczenie operacyjne

Metody klasyczne

Operacyjne leczenie WNM u kobiet stosuje się od ponad 100 lat. Aż do lat 70. ubiegłego wieku najpopularniejszą operacją była plastyka przedniej ściany pochwy – wielokrotnie modyfikowana kontynuacja klasycznej operacji Kelly’ego opisanej w 1914 r. polegająca na zdwojeniu powięzi łonowo-cewkowej na wysokości szyi pęcherza moczowego i bliższego odcinka cewki moczowej. W opinii ekspertów American Urologic Society spośród czterech podstawowych metod operacyjnych stosowanych u kobiet z WNM plastyka przedniej ściany pochwy stwarza najmniejszą szansę na uzyskanie długotrwałej poprawy (pozostałe metody to podcewkowe operacje pętlowe, podwieszenie szyi pęcherza moczowego oraz zabiegi igłowe), dlatego obecnie nie zaleca się jej wykorzystywania w leczeniu tej grupy chorych.13 Według aktualnych rekomendacji ICI i PTG jedynymi skutecznymi zabiegami u kobiet z WNM są kolposuspensja sposobem Burcha oraz zabiegi slingowe – załonowe lub przezasłonowe.

Leczenie operacyjne – nowoczesne metody małoinwazyjne

Skuteczność chirurgicznego leczenia WNM znacznie wzrosła, a odsetek powikłań po nich zmalał po wprowadzeniu przez Ulmstena i wsp. w 1996 r. zabiegów slingowych z wykorzystaniem syntetycznych materiałów protezujących.14 Złotym standardem stała się operacja wszczepienia beznapięciowej taśmy pochwowej (tension free vaginal tape, TVT) ze względu na minimalną inwazyjność, łatwość wykonania, dużą skuteczność oraz niewielki odsetek powikłań śród- i pooperacyjnych. Pierwsze opublikowane wyniki rocznej obserwacji chorych poddanych temu zabiegowi wykazały niepowodzenie jedynie u 10% z nich. Nilsson i wsp.15 przedstawili wyniki długotrwałej (11-letniej) obserwacji 69 chorych po operacji TVT. Okazała się ona skuteczna u 77% z nich, u dalszych 20% spowodowała znaczne złagodzenie dolegliwości, a zaledwie 3% chorych nadal nie trzymało moczu. Kolejną odmianą operacji slingowych była opisana w 2001 r. przez Delorme’a technika umieszczania taśmy przeprowadzanej przez otwory zasłonowe (transobturator tape, TOT).16 Przewaga tej odmiany slingu podcewkowego polega na znikomym ryzyku uszkodzenia pęcherza moczowego, dzięki czemu nie jest konieczne rutynowe wykonywanie cystoskopii, co skraca czas i koszt zabiegu.

Skuteczność zabiegów przezzasłonowych oceniano w wielu randomizowanych badaniach klinicznych o różnym czasie obserwacji. W dwóch największych spośród dotychczas opublikowanych stwierdzono podobną skuteczność kliniczną technik załonowej i przezzasłonowej.17,18 Wprowadzone w ostatnich latach tzw. minislingi kotwiczone w błonie zasłonowej okazały się w praktyce klinicznej mniej skuteczne, uważam zatem, że nie należy ich stosować w leczeniu WNM u kobiet.

Prawidłowa technika operacyjna – klucz do sukcesu terapeutycznego

Podstawowe zasady przeprowadzania zabiegów z użyciem taśm lub siatek syntetycznych polegają na:

• wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego

• nacięciu i odpreparowaniu ściany pochwy pełnej grubości, czyli nabłonka wraz z przylegającą powięzią

• właściwym wprowadzeniu igieł, zapewniającym prawidłowe umieszczenie implantów