Sling spiralny – nowa opcja operacyjna dla pacjentek z nawrotowym WNM
Rycina 5. Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentek z nawrotowym nietrzymaniem moczu.
W praktyce klinicznej skuteczność operacji slingowych wynosi od 80 do 93%, w zależności od analizowanych grup pacjentek.12,14,17 Należy jednak pamiętać, że subiektywna ocena wyniku leczenia dokonywana przez pacjentki nie jest aż tak korzystna i waha się między 40 a 70%.23,24,25 Ponadto u kilkunastu procent operowanych NM utrzymuje się lub wręcz nasila.26 Istnieje zatem grupa kobiet, którym konwencjonalne metody chirurgiczne nie pomagają.27,28,29 Leczenie ich jest szczególnym wyzwaniem i nierzadko kończy się kolejnym niepowodzeniem, ponieważ brakuje wiarygodnych danych klinicznych określających właściwe postępowanie wobec nich. Zabieg ratunkowy z użyciem slingu spiralnego jest trudną technicznie nowatorską techniką operacyjną, którą można jednak wykorzystać przed zastosowaniem metod bardziej agresywnych, takich jak wszczepienie sztucznego zwieracza cewki moczowej lub nadłonowe odprowadzenie moczu z jednoczesnym zamknięciem cewki moczowej.25,30,31 Wprowadzenie slingu spiralnego jest skuteczne u niemal 80% pacjentek, u których konwencjonalne techniki chirurgiczne zawiodły. Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentek z nawrotowym nietrzymaniem moczu przedstawiono na rycinie 5.
Chore z nawrotowym nietrzymaniem moczu powinny być leczone w ośrodkach referencyjnych. Zainfekowany materiał multifilamentowy lub pokryty silikonem należy doszczętnie usunąć, po czym ponownie wszczepić taśmę, najlepiej w trakcie kolejnego zabiegu. Niezwykle ważne jest przestrzeganie zasad aseptyki, zwłaszcza gdy wykorzystuje się materiały syntetyczne, ponieważ zakażenie w ranie pooperacyjnej może przesądzić o nieskuteczności nawet najlepiej technicznie wykonanego zabiegu.
Terapie przyszłości
W kręgu zainteresowań specjalistów zajmujących się problematyką nietrzymania moczu od kilku lat znajdują się autologiczne przeszczepy mioblastów i fibroblastów. Celem tej metody jest morfologiczne odbudowanie struktur odpowiedzialnych za trzymanie moczu. W badaniu, którego wyniki opublikowali Mitterberger i wsp. w 2007 r., stwierdzono skuteczność przezcewkowych wstrzyknięć autologicznie pobranych mioblastów i fibroblastów.32 Po roku od zabiegu objawów WNM nie zgłaszało 79% pacjentek, natomiast 13% odczuwało znaczne złagodzenie dolegliwości. Dodatkową zaletą tej metody jest to, że nie powoduje ona poważnych powikłań. Opisywano jedynie konieczność cewnikowania 10 i 2 chorych w ciągu odpowiednio jednej i dwóch dób po zabiegu z powodu zastoju moczu. Po wykonaniu kontrolnej cystoskopii i ultrasonografii przezcewkowej autorzy omawianego badania nie obserwowali zmian anatomicznych ani morfologicznych w cewce moczowej ani w okolicy szyi pęcherza moczowego.
Podsumowanie
Wykorzystanie nowoczesnych technologii w opracowywanych nowych metodach leczenia WNM i udoskonalanych dotychczasowych technikach sprawia, że leczenie tej grupy chorych staje się coraz mniej inwazyjne, za to coraz lepiej tolerowane. Największe nadzieje wiąże się z terapią genową i podawaniem komórek macierzystych do tkanek okołocewkowych w celu odbudowania aparatu zamykającego cewkę moczową. Złotym standardem postępowania pozostaje jednak na razie wprowadzanie slingów pod środkowy odcinek cewki moczowej, a osiągnięcie ostatecznego sukcesu terapeutycznego wymaga bezwzględnego przestrzegania zasad kwalifikowania pacjentek do operacji oraz zachowania poprawnej techniki chirurgicznej.
Uwagi praktyczne wpływające na skuteczność leczenia operacyjnego
• Nigdy nie należy lekceważyć skarg pacjentki na występowanie dokuczliwych objawów mogących wpłynąć na ostateczny wynik leczenia.
• Przed wypisaniem pacjentki do domu zawsze trzeba ocenić zaleganie moczu po mikcji za pomocą badania ultrasonograficznego. Objętość zalegającego moczu (postvoid residua, PVR) przekraczająca 100 ml lub niemożność oddania moczu są zazwyczaj następstwem zbyt dużego napięcia pod cewką moczową i powinny być korygowane wcześnie po operacji (do 3 dni po zabiegu). Chore z utrudnionym oddawaniem moczu wymagają wprowadzenia do światła cewki moczowej rozszerzadła Hegara nr 7 pokrytego żelem 1% lidokainowym. Uciśnięcie taśmy rozszerzałem zmniejsza jej napięcie pod cewką moczową i zwykle umożliwia opróżnienie pęcherza. Metoda ta jest skuteczna w ciągu pierwszych 3 dni po zabiegu. Jeśli PVR oceniona w trakcie kontrolnej wizyty po operacji (4-6 tygodni) przekracza 100 ml i nie zmniejsza się po leczeniu farmakologicznym (distygminą), należy przeciąć taśmę w celu jej rozluźnienia.