Ze względu na dużą ilość tkanki tłuszczowej u pacjentki ocena częstości rytmu serca płodu może być trudna. Często jedynym rozwiązaniem jest ultrasonograficzna ocena profilu biofizycznego płodu.
Czego powinien spodziewać się lekarz podczas porodu?
Poród u otyłych kobiet wymaga nie tylko odpowiedniego wyposażenia sali porodowej, ale również odpowiedniego podejścia zespołowego. U większości otyłych ciężarnych stwierdza się wysoki stopień w skali Mallampatiego, pozwalający przewidywać trudności podczas intubacji.24 Znieczulenie zewnątrzoponowe jest u tych pacjentek nie tylko pożądane, ale również bardzo wskazane, ponieważ powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na tlen podczas porodu, a także zwiększa pojemność minutową serca. Znieczulenie podpajęczynówkowe może być jednak trudne ze względu na problemy z odnalezieniem charakterystycznych punktów anatomicznych, dlatego w celu zapewnienia najlepszej opieki nad pacjentką najlepiej jest, aby konsultacja anestezjologiczna odbyła się jeszcze przed rozpoczęciem porodu lub najpóźniej w jego wczesnej fazie.25
Mimo że istnieje pewne ryzyko przedwczesnego ukończenia ciąży ze wskazań medycznych, u większości otyłych i patologicznie otyłych kobiet konieczna jest indukcja porodu z powodu przeterminowania ciąży (OR samoistnego rozpoczęcia się porodu o czasie odpowiednio 0,57; 95% PU 0,54-0,60 oraz OR 0,43; 95% PU 0,40-0,47 w porównaniu z kobietami z prawidłowym BMI na początku ciąży)26 Często jednak indukcja porodu u takich kobiet zawodzi. U tych z nich, u których poród rozpoczyna się samoistnie, bardziej prawdopodobne jest zarówno wolniejsze tempo rozszerzania się szyjki macicy, jak i dłuższy przebieg porodu w porównaniu z kobietami z prawidłowym BMI.27 Wraz ze wzrostem BMI monitorowanie skurczów macicy u matki oraz częstości rytmu serca u płodu staje się trudniejsze, a wspomaganie porodu problematyczne.
W przypadku porodu drogami natury należy zapewnić odpowiedni personel pielęgniarski i lekarski, włącznie z personelem neonatologicznym i anestezjologicznym, ponieważ u otyłych pacjentek istnieje zwiększone ryzyko porodu zabiegowego.5 Ryzyko dystocji barkowej, a w związku z tym również urazu w trakcie porodu, jest zwiększone głównie z powodu makrosomii płodu.28
Należy ocenić zapotrzebowanie na produkty krwiopochodne, ponieważ zarówno poród dziecka z LGA/makrosomią, jak i przedłużający się poród stwarzają ryzyko krwotoku poporodowego. U pacjentek patologicznie otyłych odnalezienie dna macicy w celu wykonania jego masażu jest często trudne.
U otyłych ciężarnych istnieje zwiększone ryzyko cięcia cesarskiego zarówno w trybie nagłym, jak i wykonywanego planowo.9 Cięcie cesarskie w trybie nagłym może być utrudnione z powodu problemów wynikających z braku lub nieprawidłowego funkcjonowania znieczulenia zewnątrzoponowego, obecności dużego fałdu skórno-tłuszczowego brzucha, konieczności przejścia przez obfitą tkankę tłuszczową nawet po uniesieniu fałdu skórno-tłuszczowego brzucha, a także trudności z odnalezieniem dna macicy. Doświadczenie wskazuje, że u patologicznie otyłych kobiet z dużym fałdem skórno-tłuszczowym brzucha najłatwiejszym i najbardziej zalecanym jest cięcie wysokie poprzeczne.29
Cięcia cesarskie u otyłych kobiet wiążą się z większą szacowaną utratą krwi, dłuższym czasem operacji, większą częstością występowania zakażeń ran, a także większą częstością ich rozejścia.30 Uzyskanie odpowiednich stężeń antybiotyków wymaga podawania ich w większych dawkach. W celu zapobieżenia konfliktowi serologicznemu należy dożylnie podać immunoglobulinę anty-D.31 Przeprowadzone badania wykazały, że chirurgiczne zamknięcie warstwy tkanki podskórnej jest korzystne, ponieważ zmniejsza częstość rozchodzenia się rany.32
Należy również upewnić się, że nośność stołu operacyjnego jest dostosowana do masy ciała pacjentki i dostępny jest odpowiednio liczny personel do pomocy podczas porodu. Wśród kobiet, które wymagały cięcia cesarskiego podczas poprzedniej ciąży, a obecnie podejmują próbę porodu drogami natury, udokumentowana częstość niepowodzeń i konieczność wykonania ostatecznie cięcia cesarskiego wynosi nawet 39%.33
Jakie mogą być problemy w okresie poporodowym?
Jedną z największych obaw po cięciu cesarskim jest ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Nie ma dostatecznych dowodów przemawiających za tym, aby w celu zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej zamiast urządzeń do przerywanego ucisku pneumatycznego oraz wczesnego uruchamiania pacjentek wybierać raczej stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych lub heparyny niefrakcjonowanej.34 Uważamy jednak, kierując się między innymi własnym doświadczeniem, że otyłe pacjentki, które nie są w stanie chodzić, powinny profilaktycznie otrzymywać leki przeciwkrzepliwe.
Do innych problemów w okresie poporodowym należą większa częstość występowania zapalenia endometrium, rzadsze rozpoczynanie i częstsze wczesne przerywanie karmienia piersią, utrzymywanie się przyrostu masy ciała z okresu ciąży, a także depresja poporodowa.
Jaki jest najlepszy moment na poradnictwo?
W celu zachęcania pacjentek do zmniejszenia masy ciała, a także zmniejszenia zagrożeń nie tylko dla matki, ale również dla płodu ważne jest poradnictwo w okresie przed zapłodnieniem. Redukcja masy ciała wiąże się również z poprawą płodności oraz ograniczeniem powikłań matczynych bez szkodliwego wpływu na wynik ciąży.35
Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 7, July 2013, p. 26. Obesity and weight gain in pregnancy.
Strony internetowe dla lekarzy i pacjentek (w języku angielskim)
Centers for Disease Control and Prevention: Pregnancy Complications
http://www.cdc.gov/reproductivehealth/MaternalInfantHealth/PregComplications.htm
Ze strony internetowej Centers for Disease Control and Prevention mogą korzystać zarówno ginekolodzy położnicy, jak i kobiety będące w ciąży lub chcące zajść w ciążę. Zamieszczono tam podstawowe informacje na temat częstych problemów zdrowotnych u matek, ze szczególnym naciskiem na otyłość i przyrost masy ciała.
The March of Dimes: Your Pregnant Body: Weight Gain During Pregnancy
http://www.marchofdimes.com/pregnancy/weightgain-during-pregnancy.aspx
Strona internetowa March of Dimes jest przeznaczona dla pacjentek i zwrócono na niej szczególną uwagę na potrzebę odpowiedniego przyrostu masy ciała podczas ciąży, zamieszczając tabele do monitorowania zmian masy ciała (zarówno dla ciąż pojedynczych, jak i wielopłodowych), które mogą ułatwić kobietom przestrzeganie zaleceń w tym zakresie i osiąganie pożądanych wartości przyrostu masy ciała. Na tej stronie zamieszczono również podstawowe informacje na temat częstych powikłań, które mogą występować u pacjentek z nadwagą i otyłych.
Mayo Clinic: Pregnancy Weight Gain: What’s Healthy?
http://www.mayoclinic.com/health/pregnancyweight-gain/PR00111
Na stronie Mayo Clinic zamieszczono wytyczne dotyczące przyrostu masy ciała dla pacjentek w ciąży pojedynczej lub wielopłodowej, a także przedstawiono informacje na temat rozkładu przyrostu masy ciała podczas ciąży. Pacjentki znajdą tam również wskazówki dotyczące żywienia podczas ciąży.
Institute of Medicine: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines
http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines/Report%20Brief%20-%20Weight%20Gain%20During%20Pregnancy.pdf
W tym raporcie, przeznaczonym dla lekarzy, podsumowano opublikowane w 2009 roku uaktualnienie wcześniejszych wytycznych dotyczących przyrostu masy ciała podczas ciąży. To krótkie opracowanie zawiera tabelę ilustrującą nowe zalecenia, omówienie proponowanych działań, a także informacje, gdzie można uzyskać egzemplarz pełnej wersji wytycznych.
Komentarz
Prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska
Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych UM w Poznaniu
Autorzy artykułu zatytułowanego „Otyłość a przyrost masy ciała podczas ciąży” poruszają bardzo aktualny temat, bowiem epidemia otyłości dotyczy nie tylko populacji kobiet w wieku okołomenopauzalnym, ale także kobiet w wieku rozrodczym, czyli również będących w ciąży. Częstość jej wśród ciężarnych wynosi w zależności od badanej populacji 18,5-38,3%, co sprawia, że tworzą one grupę pacjentek obarczonych największym ryzykiem położniczym.1 Opublikowane w 2004 roku dane z Wielkiej Brytanii wykazały, że 35% wszystkich zgonów ciężarnych stanowiły zgony kobiet otyłych, ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) >30 kg/m2.2
Wyniki badań ostatnich lat wykazały, jak diametralnie zmieniło się podejście do opieki położniczej, w tym również do otyłych kobiet. Zaproponowana przez Nicolaidesa nowa piramida opieki położniczej pozwala na wykrycie między 11 a 13 tygodniem ciąży nie tylko płodów z wadami rozwojowymi, ale również, dzięki kombinacji profilu biofizycznego, wywiadu, badania ultrasonograficznego oraz badań biochemicznych, wyłonienie z populacji ogólnej ciężarnych z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań położniczych.3 Na szczególną uwagę zasługują ciężarne, u których zmiany zachodzące podczas ciąży oraz przyrost masy ciała sprzyjają nasileniu się istniejących przed ciążą zaburzeń metabolicznych. W grupie otyłych ciężarnych z zespołem metabolicznym znacznie częściej rozwija się szereg powikłań, o których piszą autorzy artykułu. Obserwuje się również częściej niż w innych grupach ciężarnych konieczność ukończenia ciąży na drodze zabiegowych porodów pochwowych, a także zwiększone ryzyko atonii macicy i krwotoków okołoporodowych. Potomstwo otyłych kobiet stanowi też grupę ryzyka rozwoju otyłości w późniejszym życiu.
Autorzy zwracają uwagę na zaburzenia miesiączkowania i ewentualną niepłodność u otyłych kobiet. Ma to szczególne znaczenie w opiece perinatalnej, bowiem w tej grupie, z uwagi m.in. na nieplanowanie ciąży i niestosowanie kwasu foliowego przed zajściem w ciążę, stwierdza się prawdopodobnie zwiększone ryzyko wad rozwojowych u płodów. Lekarze ginekolodzy, endokrynolodzy i lekarze pierwszego kontaktu powinni zatem swoim pacjentkom zwracać na ten fakt uwagę.
Autorzy artykułu piszą, że z uwagi na ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej w grupie otyłych ciężarnych należy w I trymestrze wykonać test obciążenia 50 g glukozy. Niestety trudno się z tym stanowiskiem zgodzić, bowiem jest to test przesiewowy, mający na celu identyfikację kobiet zagrożonych cukrzycą ciążową w całej populacji, a grupa otyłych to nie jest cała populacja, tylko grupa ryzyka i wymaga od razu wykonania testu diagnostycznego, czyli zgodnie z rekomendacjami American Diabetes Association (ADA), Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, a ostatnio również WHO, testu z wykorzystaniem 75 g glukozy i wykluczenia bądź potwierdzenia obecności jakiegokolwiek stopnia zaburzeń tolerancji węglowodanów.4-7 W przypadku, gdy u badanej ciężarnej glikemia na czczo przekroczy wartość 125 mg/dl, a po obciążeniu glukozą wartość 200 mg/dl, należy taką pacjentkę zakwalifikować jako chorą na jawną cukrzycę, a nie cukrzycę ciążową, co oczywiście nie zmieni praktycznie naszego postępowania w czasie ciąży. Diagnostyka cukrzycy ciążowej nie może opierać się na pomiarze wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1C), test ten wykrywa bowiem zaburzenia z minionych tygodni, a nawet miesięcy, a nie u każdej otyłej ciężarnej występują zaburzenia tolerancji węglowodanów przed ciążą. Badanie to może jedynie pokazać, czy dana pacjentka miała już cukrzycę przed ciążą.
Tak jak piszą autorzy, u wszystkich otyłych ciężarnych należy wprowadzić odpowiednie postępowanie dietetyczne i podjąć próbę zmiany trybu życia. U otyłej kobiety nie musimy dążyć do zwiększania masy ciała w okresie ciąży i wiadomo już, że w tej grupie ciężarnych ani przyrost, ani spadek masy ciała nie wiążą się z zaburzonym rozwojem płodu.
Czynnikami, które zdecydowanie sprzyjają nadmiernemu wzrastaniu płodu i intensywnemu gromadzeniu tkanki tłuszczowej, są otyłość ciężarnej, szczególnie otyłość centralna (stosunek talia/biodra >0,90), oraz zbyt duży przyrost masy ciała matki w ciąży.8,9 Makrosomia płodów otyłych ciężarnych bez cukrzycy ciążowej jest również obserwowana częściej niż u szczupłych ciężarnych chorych na cukrzycę. W przypadku otyłości mamy do czynienia z insulinoopornością generującą hiperinsulinemię, której towarzyszą wyższe stężenia na czczo triglicerydów i zwiększony metabolizm aminokwasów. Obecna w łożysku lipaza umożliwia zwiększony przepływ wolnych kwasów tłuszczowych do płodu, wraz z występującą u płodu hiperinsulinemią, i może tłumaczyć nadmierne wzrastanie płodów u tych matek. Wydaje się natomiast, że mała masa ciała noworodków urodzonych przez otyłe ciężarne jest związana raczej z innymi schorzeniami towarzyszącymi otyłości, np. z nadciśnieniem.
Według aktualnych zaleceń wielu towarzystw medycznych w grupie otyłych kobiet przyrost masy ciała w przebiegu całej ciąży nie powinien przekraczać 7 kg, u ciężarnych z BMI >40 kg/m2 zalecana jest redukcja masy ciała. Szczególnie skuteczne w zapobieganiu nadmiernemu przyrostowi masy ciała w ciąży jest połączenie diety z nawet bardzo umiarkowanym, ale regularnym wysiłkiem fizycznym. Badania kohortowe przeprowadzone w ostatnich latach wskazują, iż mały przyrost masy ciała u otyłych w ciąży zmniejsza ryzyko cukrzycy ciążowej, stanu przedrzucawkowego, porodu drogą cięcia cesarskiego oraz nadmiernej urodzeniowej masy ciała noworodka. U otyłych kobiet stwierdzono poprawę wyników położniczych, jeśli podczas ciąży dochodziło do spadku masy ciała o około 0,19 kg/tydzień lub w czasie całej ciąży o 7,6 kg.10
Mały przyrost masy ciała uzyskiwany dzięki zalecanemu spożyciu kalorii na kilogram masy ciała ciężarnej nie wiąże się u otyłych kobiet z ryzykiem ketonurii, która nawet jeśli wystąpi, jak piszą autorzy, nie ma wpływu na rozwój układu nerwowego noworodka. Ketonuria wynika bowiem u pacjentek z prawidłową glikemią z niedostatecznego dostarczenia organizmowi glukozy w okresie nocnym i na ogół przesunięcie wieczornego posiłku na nieco późniejszą porę pozwala na usunięcie ciał ketonowych z moczu (problem ten dotyczy zdecydowanie częściej szczupłych ciężarnych forsujących bardzo restrykcyjną dietę).
Bardzo istotnym aspektem opieki nad otyłą ciężarną jest prawidłowe postępowanie w okresie okołoporodowym, czyli odpowiednia terapia nadciśnienia, profilaktyka przeciwzakrzepowa, ale również bardzo precyzyjna ocena masy płodu i zaplanowanie porodu. Należy pamiętać, że wykonanie badania USG u otyłej osoby jest utrudnione, obarczone większym błędem pomiaru niż u ciężarnej z prawidłową masą ciała. Otyłość natomiast jest najsilniejszym, niezależnym od cukrzycy, czynnikiem zwiększającym ryzyko nadmiernej masy ciała u dziecka. Zgodnie ze standardami PTG przed podjęciem decyzji o sposobie rozwiązania, ze względu na zwiększone ryzyko dystocji barkowej, zaleca się wykonanie dodatkowego przedporodowego badania USG w celu oceny biometrii płodu i wyboru odpowiedniego sposobu ukończenia ciąży.11 Duża szacowana masa płodu, znaczna dysproporcja między obwodem główki a brzuszka w przedporodowym USG mogą stanowić czynnik prognostyczny dla wystąpienia dystocji barkowej, a w konsekwencji urazów okołoporodowych, i u tych ciężarnych należy rozważyć ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego. Musimy jednak pamiętać, że zgodność pomiaru ultrasonograficznego przy masie płodu poniżej 4000 g wynosi 20-51%, a przy masie powyżej 4500 g – 14-40%. Zgodność ta jest znamiennie mniejsza w podgrupach z towarzyszącą otyłością.12 Dlatego poród otyłej ciężarnej powinien odbywać się w ośrodku referencyjnym III stopnia, a cięcie cesarskie powinno być planowe. Należy bowiem zawsze mieć na uwadze zdanie wypowiedziane przez Odeda Langera, że „Shoulder dystocia is the infrequent, unanticipated, unpredictable nightmare of the obstetricians” („Dystocja barkowa jest nieczęstym, nieoczekiwanym, nieprzewidywalnym koszmarem położnika”).13
Piśmiennictwo
1. Wyrzykowski B, Zdrojewski T, Sygnowska E. Epidemiologia zespołu metabolicznego w Polsce. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol. 2005;63 (supl. 4):3-10.
2. Lisa H Amir, Susan Donath. A systematic review of maternal obesity and breastfeeding intention, initiation and duration. BMC Pregnancy and Childbirth. 2007;7: 9-14.
3. Nanda S, Savvidou M, Syngelaki A, Akolekar R, Nicolaides KH. Prediction of gestational diabetes mellitus by maternal factors and biomarkers at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011;31:135-41.
4. Polish Gynecological Society standards of medical care in management of women with diabetes array. Ginekol Pol. 2011;82:474-479.
5. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2013. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Klin. 2013;2(Suppl.A).
6. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2012;35:S11-S63.
7. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycemia First Detected in Pregnancy. WHO/NMH/MND/13.2. 2013.
8. Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med.. 1998; 15;338:147-52.
9. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet. Gynecol 2001;184:463-9.
10. Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes onthe prevalence of macrosomia. AM J Obstet Gynecol. 2004;191:964-8.
11. Recommendations of Polish Gynecological Society concerning perinatal care in obese pregnant women. Ginekol Pol. 2012;83:795-9.
12. Drassinower D, Timofeev J, Huang CC, Benson JE, Driggers RW, Landy HJ. Accuracy of Clinically Estimated Fetal Weight in Pregnancies Complicated by Diabetes Mellitus and Obesity. Am J Perinatol. 2013; Mar 1. Epub ahead of print.
13. Langer O, Berkus MD, Huff RW, Samueloff A. Shoulder dystocia: should the fetus weighing greater than or equal to 4000 grams be deliverered by caesarean section? Am J Obstet Gynecol. 1991;165:831-7.