Dostęp Otwarty

Ze względu na dużą ilość tkanki tłuszczowej u pacjentki ocena częstości rytmu serca płodu może być trudna. Często jedynym rozwiązaniem jest ultrasonograficzna ocena profilu biofizycznego płodu.

Czego powinien spodziewać się lekarz podczas porodu?

Poród u otyłych kobiet wymaga nie tylko odpowiedniego wyposażenia sali porodowej, ale również odpowiedniego podejścia zespołowego. U większości otyłych ciężarnych stwierdza się wysoki stopień w skali Mallampatiego, pozwalający przewidywać trudności podczas intubacji.24 Znieczulenie zewnątrzoponowe jest u tych pacjentek nie tylko pożądane, ale również bardzo wskazane, ponieważ powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na tlen podczas porodu, a także zwiększa pojemność minutową serca. Znieczulenie podpajęczynówkowe może być jednak trudne ze względu na problemy z odnalezieniem charakterystycznych punktów anatomicznych, dlatego w celu zapewnienia najlepszej opieki nad pacjentką najlepiej jest, aby konsultacja anestezjologiczna odbyła się jeszcze przed rozpoczęciem porodu lub najpóźniej w jego wczesnej fazie.25

Mimo że istnieje pewne ryzyko przedwczesnego ukończenia ciąży ze wskazań medycznych, u większości otyłych i patologicznie otyłych kobiet konieczna jest indukcja porodu z powodu przeterminowania ciąży (OR samoistnego rozpoczęcia się porodu o czasie odpowiednio 0,57; 95% PU 0,54-0,60 oraz OR 0,43; 95% PU 0,40-0,47 w porównaniu z kobietami z prawidłowym BMI na początku ciąży)26 Często jednak indukcja porodu u takich kobiet zawodzi. U tych z nich, u których poród rozpoczyna się samoistnie, bardziej prawdopodobne jest zarówno wolniejsze tempo rozszerzania się szyjki macicy, jak i dłuższy przebieg porodu w porównaniu z kobietami z prawidłowym BMI.27 Wraz ze wzrostem BMI monitorowanie skurczów macicy u matki oraz częstości rytmu serca u płodu staje się trudniejsze, a wspomaganie porodu problematyczne.

W przypadku porodu drogami natury należy zapewnić odpowiedni personel pielęgniarski i lekarski, włącznie z personelem neonatologicznym i anestezjologicznym, ponieważ u otyłych pacjentek istnieje zwiększone ryzyko porodu zabiegowego.5 Ryzyko dystocji barkowej, a w związku z tym również urazu w trakcie porodu, jest zwiększone głównie z powodu makrosomii płodu.28

Należy ocenić zapotrzebowanie na produkty krwiopochodne, ponieważ zarówno poród dziecka z LGA/makrosomią, jak i przedłużający się poród stwarzają ryzyko krwotoku poporodowego. U pacjentek patologicznie otyłych odnalezienie dna macicy w celu wykonania jego masażu jest często trudne.

U otyłych ciężarnych istnieje zwiększone ryzyko cięcia cesarskiego zarówno w trybie nagłym, jak i wykonywanego planowo.9 Cięcie cesarskie w trybie nagłym może być utrudnione z  powodu problemów wynikających z braku lub nieprawidłowego funkcjonowania znieczulenia zewnątrzoponowego, obecności dużego fałdu skórno-tłuszczowego brzucha, konieczności przejścia przez obfitą tkankę tłuszczową nawet po uniesieniu fałdu skórno-tłuszczowego brzucha, a także trudności z odnalezieniem dna macicy. Doświadczenie wskazuje, że u patologicznie otyłych kobiet z dużym fałdem skórno-tłuszczowym brzucha najłatwiejszym i najbardziej zalecanym jest cięcie wysokie poprzeczne.29

Cięcia cesarskie u otyłych kobiet wiążą się z większą szacowaną utratą krwi, dłuższym czasem operacji, większą częstością występowania zakażeń ran, a także większą częstością ich rozejścia.30 Uzyskanie odpowiednich stężeń antybiotyków wymaga podawania ich w większych dawkach. W celu zapobieżenia konfliktowi serologicznemu należy dożylnie podać immunoglobulinę anty-D.31 Przeprowadzone badania wykazały, że chirurgiczne zamknięcie warstwy tkanki podskórnej jest korzystne, ponieważ zmniejsza częstość rozchodzenia się rany.32

Należy również upewnić się, że nośność stołu operacyjnego jest dostosowana do masy ciała pacjentki i dostępny jest odpowiednio liczny personel do pomocy podczas porodu. Wśród kobiet, które wymagały cięcia cesarskiego podczas poprzedniej ciąży, a obecnie podejmują próbę porodu drogami natury, udokumentowana częstość niepowodzeń i konieczność wykonania ostatecznie cięcia cesarskiego wynosi nawet 39%.33

Jakie mogą być problemy w okresie poporodowym?

Jedną z największych obaw po cięciu cesarskim jest ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Nie ma dostatecznych dowodów przemawiających za tym, aby w celu zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej zamiast urządzeń do przerywanego ucisku pneumatycznego oraz wczesnego uruchamiania pacjentek wybierać raczej stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych lub heparyny niefrakcjonowanej.34 Uważamy jednak, kierując się między innymi własnym doświadczeniem, że otyłe pacjentki, które nie są w stanie chodzić, powinny profilaktycznie otrzymywać leki przeciwkrzepliwe.

Do innych problemów w okresie poporodowym należą większa częstość występowania zapalenia endometrium, rzadsze rozpoczynanie i częstsze wczesne przerywanie karmienia piersią, utrzymywanie się przyrostu masy ciała z okresu ciąży, a także depresja poporodowa.

Jaki jest najlepszy moment na poradnictwo?

W celu zachęcania pacjentek do zmniejszenia masy ciała, a także zmniejszenia zagrożeń nie tylko dla matki, ale również dla płodu ważne jest poradnictwo w okresie przed zapłodnieniem. Redukcja masy ciała wiąże się również z poprawą płodności oraz ograniczeniem powikłań matczynych bez szkodliwego wpływu na wynik ciąży.35

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 7, July 2013, p. 26. Obesity and weight gain in pregnancy.

Strony internetowe dla lekarzy i pacjentek (w języku angielskim)

Centers for Disease Control and Prevention: Pregnancy Complications
http://www.cdc.gov/reproductivehealth/MaternalInfantHealth/PregComplications.htm

Ze strony internetowej Centers for Disease Control and Prevention mogą korzystać zarówno ginekolodzy położnicy, jak i kobiety będące w ciąży lub chcące zajść w ciążę. Zamieszczono tam podstawowe informacje na temat częstych problemów zdrowotnych u matek, ze szczególnym naciskiem na otyłość i przyrost masy ciała.

The March of Dimes: Your Pregnant Body: Weight Gain During Pregnancy
http://www.marchofdimes.com/pregnancy/weightgain-during-pregnancy.aspx

Strona internetowa March of Dimes jest przeznaczona dla pacjentek i zwrócono na niej szczególną uwagę na potrzebę odpowiedniego przyrostu masy ciała podczas ciąży, zamieszczając tabele do monitorowania zmian masy ciała (zarówno dla ciąż pojedynczych, jak i wielopłodowych), które mogą ułatwić kobietom przestrzeganie zaleceń w tym zakresie i osiąganie pożądanych wartości przyrostu masy ciała. Na tej stronie zamieszczono również podstawowe informacje na temat częstych powikłań, które mogą występować u pacjentek z nadwagą i otyłych.

Mayo Clinic: Pregnancy Weight Gain: What’s Healthy?
http://www.mayoclinic.com/health/pregnancyweight-gain/PR00111

Na stronie Mayo Clinic zamieszczono wytyczne dotyczące przyrostu masy ciała dla pacjentek w ciąży pojedynczej lub wielopłodowej, a także przedstawiono informacje na temat rozkładu przyrostu masy ciała podczas ciąży. Pacjentki znajdą tam również wskazówki dotyczące żywienia podczas ciąży.

Institute of Medicine: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines
http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines/Report%20Brief%20-%20Weight%20Gain%20During%20Pregnancy.pdf

W tym raporcie, przeznaczonym dla lekarzy, podsumowano opublikowane w 2009 roku uaktualnienie wcześniejszych wytycznych dotyczących przyrostu masy ciała podczas ciąży. To krótkie opracowanie zawiera tabelę ilustrującą nowe zalecenia, omówienie proponowanych działań, a także informacje, gdzie można uzyskać egzemplarz pełnej wersji wytycznych.