Helmerhorst i wsp. opublikowali swoją pracę w 2004 roku.¹⁰ Później opublikowane dane są bardziej rozbieżne, jeżeli chodzi o ocenę wyników.^12-16 Ponieważ niektóre badania nie potwierdziły porównań wyników przedstawionych w przeglądzie systematycznym Helmerhorsta i wsp., zwłaszcza koledzy zajmujący się perinatologią/neonatologią zakwestionowali nasze założenie, że ciąże bliźniacze nie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem. Ich największe obawy budziło domniemane znaczne zwiększenie liczby przypadków porażenia mózgowego, chociaż jedyne niedawne badanie, które udało się nam odnaleźć w piśmiennictwie, nie wskazuje na taki skutek.¹⁷

Tabela. Wyniki szwedzkiego ogólnokrajowego badania porównującego matczyne i noworodkowe wyniki jednej ciąży bliźniaczej oraz dwóch kolejnych ciąż pojedyncznych^18*

Początkowo przyjęliśmy pozytywnie niedawną publikację, w której po raz pierwszy w statystycznie właściwy sposób dokonano porównania wyników jednej ciąży bliźniaczej uzyskanej dzięki zapłodnieniu in vitro oraz dwóch kolejnych ciąż pojedynczych również w następstwie takiego sposobu zapłodnienia.¹⁸ Nasz entuzjazm osłabł jednak, kiedy zdaliśmy sobie sprawę, że autorzy źle zinterpretowali własne dane, twierdząc, że ryzyko matczyne i noworodkowe w przypadku ciąż bliźniaczych jest „dramatycznie” większe, podczas gdy uzyskane przez nich wyniki wcale tego nie dowodzą.¹⁹ Wręcz przeciwnie, ich wyniki są bardzo zbliżone do wcześniejszej analizy, która została opisana uprzednio,⁶ wskazując, że wzrost ryzyka związany z ciążą bliźniaczą jest ograniczony do niewielkiego oraz najczęściej pozbawionego konsekwencji klinicznych ryzyka związanego z wcześniactwem (tabela).

Wykorzystując dane ze Szwecji, Sazonova i wsp. przedstawili wyniki uzyskane u 1982 dzieci urodzonych przez 991 matek, które zaszły w ciążę bliźniaczą w następstwie 2-ET, oraz 1842 dzieci urodzonych przez 921 matek w następstwie dwóch kolejnych ciąż pojedynczych uzyskanych w wyniku in vitro. W tabeli przedstawiono podsumowanie wyników leczenia. Ryzyko matczyne różniło się w niewielkim stopniu: w przypadku ciąż bliźniaczych stwierdzono zwiększone ryzyko stanu przedrzucawkowego (skorygowany iloraz szans [OR] 2,64; 95% przedział ufności [PU] 1,81-3,86), cięcia cesarskiego (skorygowany OR 4,19; 95% PU 3,32-5,29) oraz przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (skorygowany OR 8,43; 95% PU 4,86-14,63). Ryzyko łożyska przodującego było zmniejszone (skorygowany OR -0,37; 95% PU 0,17-0,81). Co najbardziej godne uwagi, nie stwierdzono różnicy w odniesieniu do ryzyka cukrzycy ciążowej ani umieralności matczynej.

Różnice chorobowości noworodkowej były nawet jeszcze słabiej wyrażone. Wśród bliźniąt stwierdzono zwiększone ryzyko tylko powikłań oddechowych (skorygowany OR 4,92) i żółtaczki (skorygowany OR 5,03), natomiast umieralność w okresie okołoporodowym, częstość uzyskiwania mniej niż 7 punktów w skali Apgar w 5 minucie, umieralność w ciągu pierwszego roku życia oraz częstość występowania wad wrodzonych nie różniły się. Podsumowując, z wyjątkiem niewielkiej krótkoterminowej chorobowości w tym szwedzkim badaniu nie uzyskano danych wskazujących na klinicznie istotne i/lub długoterminowo zwiększone ryzyko w związku z ciążami bliźniaczymi uzyskiwanymi w wyniku zapłodnienia in vitro.

Biorąc pod uwagę brak różnic w skali Apgar, zaobserwowany wzrost częstości występowania powikłań oddechowych oraz żółtaczki można zapewne uznać za stosunkowo mało istotny. Te dane są zatem w istocie zgodne z wynikami, które przedstawili Helmerhorst i wsp., stwierdzając wzrost częstości hospitalizacji bliźniąt w okresie noworodkowym, ale bez towarzyszącej istotnej chorobowości.^10,11

Jeżeli u bliźniąt poczętych w wyniku zapłodnienia in vitro nie stwierdza się istotnego wzrostu ryzyka w porównaniu z dwiema kolejnymi ciążami pojedynczymi, to w rzeczywistości nie pozostaje żaden istotny argument przemawiający za eSET, chyba że pacjentki po prostu nie chcą urodzić bliźniąt i/lub występują u nich medyczne przeciwwskazania do ciąży bliźniaczej.¹⁹

Względy społeczne

Wyniki dowodzące praktycznego braku różnicy ryzyka między jedną ciążą bliźniaczą a dwiema ciążami pojedynczymi wciąż oznaczają zawyżenie ryzyka związanego z bliźniętami, ponieważ te dane opierają się na nierealistycznym założeniu, że ciążę bliźniaczą można sobie „dowolnie” wybrać. To oczywiście nie jest możliwe. W przypadku 2-ET ciąże bliźniacze stanowią co najwyżej jedną trzecią wszystkich ciąż. Oznacza to, że tylko u jednej trzeciej kobiet, które zdecydują się na podjęcie ryzyka związanego z ciążą bliźniaczą, to ryzyko rzeczywiście wystąpi. U pozostałych dwóch trzecich, u których istnieje możliwość ciąży bliźniaczej, nie pojawią się ani korzyści, ani ryzyko związane z urodzeniem bliźniąt.

  Rozbieżność poglądów na ten temat między nami a wieloma naszymi kolegami nie wynika tylko z różnic interpretacji opublikowanych danych na temat ryzyka. Niepokoi nas również paternalizm związany z tym, w jaki sposób kwestię eSET przedstawia się pacjentkom, często odmawiając niepłodnym kobietom prawa do samookreślenia. Dziwi nas, kiedy widzimy, jak koledzy przyznają kobietom prawo żądania planowego cięcia cesarskiego, operacji plastycznych i innych zabiegów chirurgicznych, natomiast odmawiają im prawa do samookreślenia w dążeniu do maksymalizacji szansy zajścia w ciążę.^7,9

Ponieważ niepłodność nie jest stanem zagrożenia wymagającym szybkiego podejmowania decyzji, a ogromna większość niepłodnych pacjentek w Stanach Zjednoczonych znajduje się w korzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej, należą one do najlepiej wyedukowanych w medycynie pacjentek. Mimo to wielu kolegów wykpiwa często wyrażane przez te pacjentki pragnienie ciąży wielopłodowej jako wyraz słabego wykształcenia lub niewłaściwego poradnictwa.

Żadne z tych twierdzeń nie znajduje potwierdzenia w danych. Niepłodne kobiety, nawet w przypadku poradnictwa wspierającego eSET, preferują możliwość zajścia w ciążę bliźniaczą i są gotowe zaakceptować nawet zwiększone ryzyko, które byłoby z tym związane.^7,9

Rzecz jasna, kiedy doradza się takim pacjentkom, należy rzetelnie przedstawić medyczne zagrożenia dla matki i potomstwa, a także odnieść się do społecznych implikacji ciąży bliźniaczej, które mogą być istotne.²⁰ Po przeprowadzeniu takiego poradnictwa niepłodne pacjentki – podobnie jak pacjentki i pacjenci we wszystkich innych dziedzinach medycyny – mają jednak niewątpliwe prawo do samookreślenia w wyborze sposobu leczenia.

Badanie po badaniu dowodzi, że szybkie zajście w ciążę i urodzenie dziecka jest głównym celem dla większości niepłodnych kobiet, a pragnienie urodzenia bliźniąt logicznie zwiększa się wraz z zaawansowaniem wieku pacjentki i długością okresu niepłodności.⁷

Zmniejszanie i/lub opóźnianie szansy zajścia w ciążę bez równoważących to korzyści mogłoby w rzeczywistości zostać uznane za nieetyczne. Nawet najlepszy specjalista leczenia niepłodności nie może zagwarantować pacjentkom drugiej szansy zajścia w ciążę po upływie co najmniej 12-18 miesięcy od urodzenia pierwszego dziecka, kiedy możliwa staje się kolejna ciąża. Do tego czasu niepłodna kobieta stanie się o 12-18 miesięcy starsza, jej płodność może się dalej zmniejszać, ponadto mogą wystąpić inne problemy medyczne.

Argumentowanie, jak robią to zwolennicy eSET, że 2-ET można zastąpić dwiema kolejnymi ciążami uzyskanymi w wyniku eSET,⁸ wprowadza w błąd. Niepłodnej pacjentce, która chce mieć dwoje dzieci, nie należy odmawiać szansy ciąży bliźniaczej, która od razu umożliwi jej uzyskanie pożądanego wyniku i nie wymaga drugiego udanego cyklu leczenia.

Podsumowanie

Jeżeli pacjentka życzy sobie bliźniąt i zostanie przeprowadzone odpowiednie poradnictwo oraz nie ma przeciwwskazań medycznych, należy przychylić się do tego życzenia. Autora niniejszego artykułu zaskakuje bezkrytyczne akceptowanie przez tak wielu kolegów poglądu, iż bliźnięta są czymś „złym” w leczeniu niepłodności.