• podwyższone stężenie wolnego testosteronu
• podwyższony FAI
• obniżone stężenie SHBG
• podwyższone stężenie TT.⁸

Najczulszym miernikiem androgenemii – jednak trudnym w oznaczeniu i niezadowalającym pod względem powtarzalności – jest stężenie wolnego testosteronu. Za najlepszy spośród objawów klinicznych marker hiperandrogenizmu w okresie dojrzewania uważany jest hirsutyzm, ponieważ trądzik i łysienie androgenowe mogą być wynikiem fizjologicznych zmian hormonalnych. Nie odnosi się to do przewlekłego, niereagującego na leczenie dermatologiczne trądziku, który również należy uwzględnić jako możliwy objaw hiperandrogenizmu. Należy pamiętać, że nasilenie hirsutyzmu nie zawsze koreluje ze stężeniem androgenów. Około 40% kobiet z hirsutyzmem ma prawidłowe stężenie androgenów. Hirsutyzm wynika z interakcji między stężeniem androgenów a wrażliwością mieszków włosowych. Androgeny wydłużają fazę anagenu dla włosów zlokalizowanych na skórze ciała, a skracają dla włosów skóry głowy. Mimo że nie ma obecnie możliwości wyleczenia hirsutyzmu, można spowolnić lub zahamować wzrost nowych włosów. Problem hirsutyzmu u nastolatek ma również komponentę psychologiczną. Może on nasilać brak akceptacji swojego wyglądu, wzmagać kompleksy. Należy go odpowiednio zdefiniować oraz wyjaśnić możliwości terapeutyczne tak, aby pacjentka miała realny obraz możliwości leczenia.⁸

Występująca w zespole policystycznych jajników hiperinsulinemia koreluje z objawami skórnymi hirsutyzmu. Niezależnie od tego, że insulina przez bezpośredni wpływ na jajnik nasila wytwarzanie androgenów i obniża stężenie SHBG, pełni także funkcję czynnika wzrostu dla mieszków włosowych. Dlatego w odniesieniu do hirsutyzmu tak ważne jest poruszenie kwestii hiperinsulinemii i możliwości terapeutycznych oraz przeprowadzenie z pacjentką rozmowy na temat stylu życia, diety i masy ciała. Nastolatka po wizycie w gabinecie ginekologicznym powinna być świadoma, że zmniejszenie masy ciała i stężenia insuliny może przyczynić się do spowolnienia wzrostu włosów w miejscach typowych dla mężczyzn. Nastoletnia pacjentka, poddana diagnostyce w kierunku PCOS, musi być potraktowana w sposób odpowiedni dla swojej grupy wiekowej, tylko wówczas odpowiedź na potrzeby pacjentki może być właściwa, a co za tym idzie – wzrasta szansa sukcesu terapeutycznego.⁸

Obraz kliniczny PCOS u dziewcząt a fizjologiczne zmiany okresu pokwitania

Obserwujemy złożoną zależność między występowaniem PCOS a otyłością. Według danych z piśmiennictwa ponad 80% dziewczyn z PCOS ma nadwagę lub jest otyłych. Skutkuje to zarówno nasileniem objawów klinicznych zespołu, jak i prowadzi do powstania wtórnych zaburzeń metabolicznych.⁹

U otyłych dziewcząt z zespołem policystycznych jajników znacznie częściej obserwuje się obfite krwawienia miesiączkowe i w konsekwencji niedokrwistość z niedoboru żelaza, będące efektem wyższych stężeń estrogenów w surowicy oraz wtórnie przerostu błony śluzowej macicy. Częściej również występują kliniczne efekty hiperandrogenizmu, wyższe stężenie testosteronu całkowitego i wolnego, niższe stężenie SHBG oraz kompensacyjna hiperinsulinemia ze zmniejszoną insulinowrażliwością.⁹

Fałszywy obraz kliniczny, częściowo wynikający z objawów dojrzewania płciowego w okresie dorastania, może sugerować objawy chorobowe. Diagnostyka u dziewcząt jest bardzo trudna ze względu na fizjologiczne występowanie pewnych objawów, co utrudnia lub maskuje diagnozę. Pułapką wynikającą z nakładania się fizjologicznych zmian okresu pokwitania na objawy kliniczne charakterystyczne dla zespołu policystycznych jajników jest nadrozpoznawalność PCOS w tej grupie wiekowej, po przyjęciu kryteriów diagnostycznych zespołu właściwych dla kobiet dorosłych.⁹

Fizjologicznie od 8 roku życia obserwuje się wzrost wydzielania androgenów pochodzenia nadnerczowego (dehydroepiandrosteronu [DHEA] i siarczanu dehydroepiandrosteronu [DHEAS]), określanego mianem adrenarche. Z rozpoczęciem okresu dojrzewania płciowego dochodzi do przyspieszenia wzrastania włosów, pojawia się owłosienie pachowe oraz owłosienie łonowe – pubarche – z równoczesnym powiększeniem łechtaczki i warg sromowych mniejszych, pojawieniem się ostrego zapachu potu i trądziku. Po upływie około dwóch lat od początku pokwitania następuje przyspieszenie zmian w obrębie osi podwzgórze-przysadka-jajnik – gonadarche, pod postacią zwiększonego wydzielania testosteronu, androstendionu oraz estradiolu, rozpoczęcia pulsacyjnego wydzielania LH, zwiększenia objętości jajników. Spadek insulinowrażliwości, hiperinsulinemia i w efekcie zmniejszone wątrobowe wytwarzanie SHBG i IGFBP1, a także wzrost stężenia wolnego testosteronu i brak owulacji u dziewcząt, są efektem podwyższonego stężenia hormonu wzrostu (GH) oraz insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF1). Pierwsze cykle miesiączkowe, zwykle bezowulacyjne – w związku z dojrzewaniem szlaków w obrębie osi podwzgórze-przysadka-jajnik – charakteryzują się przejściowym fizjologicznym hiperandrogenizmem, nieznacznie podwyższonym stężeniem androgenów (testosteronu, androstendionu) oraz podwyższonym stężeniem LH w surowicy.⁹

Nieadekwatna produkcja androgenów stanowi istotny element patofizjologii zespołu policystycznych jajników. Dodatkowo wyniki licznych badań wskazują, że jedną z przyczyn nadmiernego jajnikowego wytwarzania androgenów mogą stanowić zmiany endokrynologiczne zachodzące w gospodarce hormonami tkanki tłuszczowej (adipokin), do których dochodzi w czasie przyrostu masy ciała i rozwoju stanu zapalnego w tkance tłuszczowej.⁹

Van Hoff i wsp. w swoim badaniu oceniali nastolatki pod kątem występowania zaburzeń miesiączkowania i stwierdzili u 4% badanej grupy hirsutyzm, natomiast u 57% badanych dziewcząt – podwyższone stężenia testosteronu. Na podstawie kontynuowanego przez kolejne 3 lata badania stwierdzono jednak, że wskaźnik masy ciała (BMI) jest lepszym czynnikiem predykcyjnym zaburzeń miesiączkowania niż nadmiar androgenów.¹⁰ Gambineri i wsp. określają hiperandrogenemię wśród nastolatek jako stężenie testosteronu całkowitego >42 ng/dl, przy zastosowaniu metody chromatografii cieczowej w połączeniu ze spektrometrią mas lub bez niej (LC-MS/MS).¹¹

Członkowie Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group 2012 podają, że u nastolatek ze stwierdzonym hiperandrogenizmem sugerowane jest kierowanie się raczej kryteriami laboratoryjnymi (podwyższone stężenie wolnego testosteronu, podwyższony współczynnik wolnych androgenów, podwyższone stężenie całkowitego testosteronu) aniżeli objawami klinicznymi. Objawy hiperandrogenizmu – zarówno trądzik, jak i hirsutyzm – nie są adekwatnymi znacznikami podwyższonego stężenia androgenów w surowicy u dziewcząt w okresie dojrzewania.¹²

Zaburzenia miesiączkowania u nastolatek pod postacią oligomenorrhea czy cykli bezowulacyjnych akceptowane są do około dwóch lat po wystąpieniu menarche. Początkowo występujące zaburzenia normują się wraz z dojrzewaniem osi hormonalnej podwzgórze-przysadka-jajnik. Według piśmiennictwa możliwość rozpoznania zespołu policystycznych jajników u nastolatek pojawia się, gdy zaburzenia miesiączkowania przyjmują charakter utrwalony. Pojawiają się jednak duże wątpliwości co do definicji tego zaburzenia.¹³

Postępowanie terapeutyczne

Polimorfizm objawów PCOS i nadal nieznana przyczyna choroby powodują, że nie ma jednej idealnej metody leczenia tej endokrynopatii. Terapia PCOS jest długotrwała, złożona, interdyscyplinarna oraz wielokierunkowa, a nawet wtedy nie zawsze daje zadowalające efekty. Ukierunkowana jest na objawy związane z hirsutyzmem, insulinoopornością, otyłością, a w wieku późniejszym – na leczenie niepłodności.¹⁴

Podstawowym działaniem prewencyjnym u nastolatek wydaje się modyfikacja stylu życia. Dziewczętom z zespołem PCO i nadwagą lub otyłym należy zalecić w pierwszej kolejności odpowiedni sposób odżywiania się i wysiłek fizyczny w celu redukcji masy ciała. Dieta powinna zawierać <30% kalorii z tłuszczu, zwiększone ilości włóknika, pełnoziarniste zboża, owoce, warzywa. Korzystne jest wybieranie pokarmów o niższych indeksach glikemicznych, niepowodujących dużego wzrostu stężenia insuliny. Zalecana aktywność fizyczna to około 150 minut ćwiczeń o umiarkowanym nasileniu tygodniowo.¹⁴

U nastolatek dotkniętych lub z podejrzeniem PCOS ze względu na młody wiek należy położyć duży nacisk na działania profilaktyczne ze szczególnym uwzględnieniem:

• odpowiedniej diety
• aktywności fizycznej, niezwykle ważnej również ze względu na utrzymanie odpowiedniej masy ciała
• redukcji stresu z adekwatnymi sposobami radzenia sobie z nim.¹⁴

Powyższe działania mogą wpływać na obniżenie stężenia insuliny, cholesterolu całkowitego i LDL oraz poprawiać parametry układu krążenia. Warto podkreślić korzystny wpływ wysiłku fizycznego na redukcję brzusznej tkanki tłuszczowej. Ponadto, jak wskazują wyniki badań, długotrwały wysiłek fizyczny korzystnie wpływa na profil hormonalny i reprodukcyjny pacjentek z PCOS.¹⁴

Lekiem z wyboru w PCOS u nastolatek jest metformina, która zwiększa aktywność kinazy tyrozynowej podjednostki β receptora insulinowego, zmniejsza wątrobowe wytwarzanie glukozy, nasila wykorzystanie glukozy w mięśniach, reguluje proces lipolizy i lipogenezy w tkance tłuszczowej, obniżając stężenie wolnych kwasów tłuszczowych (FFA), ogranicza jelitowe wchłanianie glukozy, obniża stężenie insuliny na czczo, stężenie białka C-reaktywnego i ciśnienie krwi, poprawiając przepływ naczyniowy. Korzyści płynące z jej stosowania polegają między innymi na zmniejszaniu masy ciała, uwrażliwieniu tkanek na działanie insuliny, regulacji profilu lipidowego, przywróceniu regularnych cykli miesiączkowych, obniżeniu stężenia androgenów, wzroście liczby owulacji i zmniejszeniu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Zalecana terapeutyczna dawka dobowa metforminy u nastolatek z PCOS to 1,5-2,5 g (w zależności od masy ciała).¹⁴

Leczenie ogólne nastolatek z PCOS jest kwestią otwartą i podlega nieustannym modyfikacjom. Badania nad najskuteczniejszą opcją terapeutyczną są liczne i wciąż są prowadzone. Obecnie najczęściej stosowane są: leki poprawiające insulinowrażliwość, gestageny, doustna antykoncepcja hormonalna (OC) i antyandrogeny. Uważa się, że u młodych dziewcząt tuż po menarche powinny być stosowane antyandrogeny i metformina, natomiast u nastolatek (minimum 2 lata po menarche) można pomyśleć o dołączeniu hormonalnej terapii antykoncepcyjnej. Wczesne stosowanie metforminy – u dziewcząt w wieku 8-12 lat z przedwczesnym pubarche – wpływa bardzo korzystnie na zmniejszenie nasilenia hirsutyzmu, stężenia androgenów i częstości zaburzeń miesiączkowania w okresie pokwitania. Połączenie terapii ogólnej (metformina, OC) z modyfikacją stylu życia daje najlepsze efekty lecznicze, takie jak obniżenie stężenia testosteronu i FAI, obniżenie stężenia triglicerydów, zmniejszenie obwodu talii i wzrost stężenia HDL. W odniesieniu do stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej zwraca się uwagę na korzyści w zakresie poprawy profilu metabolicznego, zmniejszenie ilości brzusznej tkanki tłuszczowej i zwiększenie beztłuszczowej masy ciała. Należy jednak zwrócić uwagę, że wnioski z badań nad stosowaniem OC z dużymi dawkami estrogenów jednoznacznie wskazują na niekorzystny wpływ na gęstość kości u nastolatek.¹⁴