Dostęp Otwarty

Niewydolność szyjki macicy

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski

II Katedra I Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski, II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa; e-mail: krzysztof.czajkowski@wum.edu.pl

Small czajkowski krzysztof opt

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski

Szyjka macicy odgrywa istotną rolę w utrzymaniu ciąży. Stanowi zaporę mechaniczną zapobiegającą wypadnięciu jaja płodowego z jamy macicy oraz zaporę ochronną przed zakażeniami wstępującymi dzięki śluzowi pełniącemu funkcję jednego z pięter tej ochrony. Skracanie i rozwieranie się szyjki macicy jest procesem fizjologicznym w czasie porodu. Jeśli proces ten rozpocznie się przed 37 tygodniem ciąży, prowadzi do poronienia lub porodu przedwczesnego.

Wprowadzenie

Obraz szyjki macicy w ciąży nie jest stabilny. W miarę zaawansowania ciąży szyjka ulega powolnemu skracaniu. Z punktu widzenia lekarza ginekologa-położnika istotne znaczenie ma świadomość, w którym momencie ciąży i u której pacjentki warto ocenić szyjkę macicy. Bardzo ważna jest też wiedza na temat potencjalnej efektywności możliwych algorytmów postępowania.

Obraz szyjki macicy w przebiegu ciąży

W przebiegu każdej ciąży długość szyjki macicy się zmniejsza. W badaniach wykonywanych przez certyfikowanych ultrasonografistów oceniano długość szyjki u 12 990 kobiet w ciążach pojedynczych z zachowanymi wodami płodowymi i niepoddawanych procedurom założenia szwu szyjkowego.17 Badania wykonywano co tydzień między 16 a 22 tygodniem ciąży. Niezależnie od rasy badanych pacjentek obserwowano skracanie się szyjki macicy o 3-6 mm. W innych badaniach oceniano długość szyjki macicy między 22 a 29 tygodniem ciąży.37 Średnia długość szyjki zmniejszała się wraz z zaawansowaniem ciąży, szczególnie w przypadku ciąż z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych (PROM – premature rupture of membranes) lub zakończonych porodem przedwczesnym (o około 3 mm).

Jak wynika z badań ultrasonograficznych, w drugim trymestrze ciąży skracanie szyjki macicy przebiega z prędkością około 1-2 mm na miesiąc.

Podstawowym pytaniem dotyczącym zdefiniowania nieprawidłowej długości szyjki w ciąży jest określenie optymalnego zaawansowania ciąży w chwili rozpoznania problemu oraz sprecyzowanie wartości uznawanych za nieprawidłowe. Większość autorów zgodnie twierdzi, że optymalny termin na sprawdzenie stanu szyjki macicy to okres między 16 a 22 tygodniem ciąży. Oczywiście w przypadku kobiet z obciążonym wywiadem warto wcześniej sprawdzić szyjkę pod kątem niewydolności. Wyznaczając normy w medycynie, można się posługiwać wartością średnią ± odchylenie standardowe lub podjąć próbę wyznaczenia granicy dla danego parametru na podstawie przebiegu klinicznego. W badaniach nad wyznaczeniem granicznej wartości długości szyjki macicy posłużono się drugą z wymienionych metod. Kuusela i wsp.48 oceniali długość szyjki w 16-23 tygodniu ciąży u 2122 kobiet, u których nie występowały objawy. Około 0,5% ciężarnych w drugim trymestrze ciąży miało szyjkę krótszą niż 25 mm. W badanej grupie 1,1% pacjentek urodziło samoistnie przed 34 tygodniem ciąży, a 4,2% – przed upływem 37 tygodnia. Autorzy odnotowali statystycznie istotną zależność między długością szyjki w drugim trymestrze ciąży a porodem przed 34 tygodniem ciąży (iloraz szans [OR – odds ratio] 1,78; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 1,19-2,65) i brak znamiennej różnicy dla porodów przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży. Opisana zależność była najwyraźniejsza dla szyjek o długości <30 mm.

Small 20766

Rycina 1. Długość szyjki macicy między 16 a 23 tygodniem ciąży u kobiet, u których nie występowały objawy48

Ocena ultrasonograficzna (USG) szyjki macicy jest powszechnie uznawaną metodą w predykcji późnych poronień i porodów przedwczesnych w grupie zarówno niskiego, jak i wysokiego ryzyka.8,32,34 Tsikouras i wsp.85 przedstawili wyniki oceny szyjki macicy w grupie kobiet z obciążonym wywiadem (poronienia nawykowe, porody przedwczesne, krwawienia, zakażenia, stan po zabiegach na szyjce), u których nie występowały objawy. W wymienionej grupie stwierdzono rozwarcie ujścia wewnętrznego >10 mm u 83,1% pacjentek, szyjkę o długości <27 mm u 57,2% i tunelowanie kanału szyjki u 30,7%. Inne badania wskazują, że długość szyjki macicy <7 mm między 16 a 26 tygodniem ciąży, niezależnie od założenia szwu, 2,5-krotnie zwiększa ryzyko porodu przed 32 tygodniem ciąży.23

Rozkład długości szyjki macicy między 16 a 23 tygodniem ciąży w grupie 2122 kobiet, u których nie występowały objawy, przedstawiono na rycinie 1.

W badaniach Costantine’a17 oceniono częstość występowania szyjki o długości <25 mm (zależnie od rasy) na 2,2-8,6%. Tunelowanie i wpuklenie pęcherza płodowego do szyjki występowały z częstością 2,47-4,58%. Tunelowanie znacznie częściej obserwowano u pacjentek z krótką szyjką <30 mm (21,5-13,7%) w porównaniu z tymi, u których długość szyjki wynosiła ≥30 mm (0,5-3,6%). Odsetek szyjek z tunelowaniem istotnie się zwiększał wraz z zaawansowaniem ciąży od 1,7% w 16 tygodniu do 5,4% w 22 tygodniu. Skracanie się szyjki macicy i tunelowanie obserwowano znacznie rzadziej u przedstawicielek rasy białej niż czarnej lub Latynosek, co oznacza konieczność uważnego sprawdzenia składu grup badanych przy analizie zmian szyjki macicy w piśmiennictwie.

Small 20334

Tabela 1. Tydzień ciąży, długość szyjki a ryzyko zakończenia ciąży w %12

 W tabeli 1 przedstawiono odsetek ciąż zakończonych porodem przedwczesnym zależnie od długości szyjki i zaawansowania ciąży.12 Pogrubioną czcionką zaznaczono ryzyko straty ciąży przy długości szyjki <25 mm w okresie między 16 a 22 tygodniem, czyli w czasie, gdy ocena szyjki jest zalecana.

Interesujące badanie dotyczące postawy położników wobec problemu niewydolności szyjki macicy przedstawili Martell i wsp.55 Autorzy przeprowadzili ankietę w grupie 500 ginekologów-położników w USA. 90% lekarzy oceniało szyjkę w ciąży, w tym 81% sondą dopochwową. W zależności od miejsca praktyki od 48% do 67% przyjmowało 25 mm jako długość graniczną szyjki. Jednocześnie 17-32% ankietowanych lekarzy uznawało, że szyjka jest zbyt krótka dopiero wówczas, gdy ma długość <20 mm.

Leczenie niewydolności szyjki macicy

Podejście położników do problemu niewydolności szyjki zmieniało się na przestrzeni lat wraz z upowszechnieniem badań ultrasonograficznych. Przed wprowadzeniem oceny USG decydował wynik badania per vaginam i wywiad położniczy. W rezultacie szew niejednokrotnie zakładano na podstawie subiektywnej oceny długości części pochwowej i rozwarcia kanału szyjki. Potencjalną korzyść z takiego postępowania odnosiła tylko część kobiet. Pacjentki, u których nie doszło do rzeczywistego skrócenia lub rozwarcia szyjki, były niepotrzebnie narażane na inwazyjną procedurę. Dokładniejsza kwalifikacja do szwu szyjkowego na podstawie wywiadu położniczego zwiększyła odsetek ciąż donoszonych po założeniu szwu w tej grupie z 46 do 56%.

Postęp naukowy i wprowadzenie diagnostyki ultrasonograficznej miały również duży wpływ na zmniejszenie odsetka szwów. Co interesujące, efektywność szwów szyjkowych zakładanych na podstawie wyniku badania USG, rozumiana jako donoszenie ciąży przynajmniej do 37 tygodnia, w ciągu 16 lat objętych badaniem cały czas pozostaje na poziomie około 50%. Obecnie wiemy, że niewydolność szyjki nie jest jedyną przyczyną poronień. W badaniach Suhag i wsp.79 w 16-letnim okresie stwierdzono zmniejszenie odsetka kobiet kwalifikowanych do szwu szyjkowego z 1,4% do 0,6%. Współcześnie rzadziej zakłada się szwy zarówno z powodu obciążonego wywiadu położniczego (0,8% vs 0,2%), jak i z powodu niewydolności szyjki rozpoznanej na podstawie badania USG (0,6% vs 0,3%). Niezależnie od okresu prawie połowa szwów zakładanych na podstawie wywiadu dotyczyła pacjentek, którym zakładano już szew w przeszłości.