Szew czy pessar?

Alternatywą dla szwu szyjkowego jest założenie pessaru. W metaanalizie obejmującej 11 637 kobiet z obciążonym wywiadem położniczym wykazano, że porodom przed 37 tygodniem ciąży najskuteczniej przeciwdziałają w pierwszej kolejności pessary (OR 0,30; 95% CI 0,13-0,76) i progesteron (OR 0,54; 95% CI 0,38-0,75). Nie stwierdzono istotnej różnicy po zastosowaniu szwu szyjkowego.⁴¹ Wszystkie metody wymienione w cytowanych badaniach nie były skuteczne w zmniejszaniu ryzyka porodu przed upływem 34 tygodnia ciąży. Nie wykazano różnic w częstości porodów przed 37 bądź 34 tygodniem ciąży, odsetku kobiet z PROM ani ryzyku powikłań u dzieci między pacjentkami z założonym pessarem lub szwem.⁷² Po założeniu pessaru rzadziej zdarzało się krwawienie i chorioamnionitis.

Porównanie powikłań związanych ze szwem lub pessarem

Powikłania związane z założeniem szwu szyjkowego można podzielić na wczesne i późne. Do wczesnych należą: odpłynięcie płynu owodniowego (PPROM), indukcja czynności skurczowej macicy, wprowadzenie zakażenia i krwawienie. PROM jako śródoperacyjne powikłanie szwu obserwowano u 1% kobiet poddanych tej procedurze.⁴⁶ Późne powikłania to: poronienie lub poród przedwczesny, urodzenie dziecka niezdolnego do życia lub wcześniaka i laceracja szyjki. Częstość powikłań związanych z procedurą zakładania szwu szyjkowego ocenia się na około 6%.⁵³ W badaniach Liu i wsp.⁵¹ przy średnim wydłużeniu czasu trwania ciąży o 12-19 tygodni PPROM w dalszym przebiegu ciąży obserwowano u 30-39% kobiet poddanych procedurze założenia szwu. Drassinower i wsp.¹⁹ oceniali występowanie powikłań w grupie 198 pacjentek ze szwem założonym z powodu obciążonego wywiadu położniczego i 89 pacjentek ze szwem założonym na podstawie wyniku oceny szyjki w badaniu USG. W wymienionych podgrupach szew zakładano odpowiednio w 13,6 ±1,5 tygodniu ciąży i w 19,6 ±2,63 tygodniu ciąży. Powikłania obserwowano u 28,7% kobiet, u których szew założono na podstawie wywiadu, i u 40% kobiet, u których szew założono na podstawie USG. Najczęstszymi powikłaniami w całej grupie badanej były: poród przedwczesny w 20%, PROM w 11%, chorioamnionitis w 6,2% i konieczność powtórnej hospitalizacji w 2%.

W innych badaniach z udziałem kobiet, którym założono szew ratunkowy, czynnikami związanymi z niepowodzeniem były zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) przed zabiegiem i odejście płynu owodniowego w czasie zabiegu.⁴⁰

Szew ratunkowy

Czynnikiem wyraźnie zwiększającym ryzyko wcześniejszego zakończenia ciąży jest pęcherz płodowy widoczny w ujściu zewnętrznym przed założeniem szwu.³⁰ Główną przyczynę porodu przedwczesnego stanowi w tym przypadku PROM. W sytuacji rozwarcia szyjki macicy i wpuklania pęcherza płodowego do kanału szyjki na całej długości lub do pochwy możliwym postępowaniem jest obserwacja lub podjęcie próby założenia szwu ratunkowego. W badaniach McDougall i wsp.¹⁸ szew ratunkowy zakładany między 16 a 27,6 tygodniem ciąży skutkował donoszeniem ciąży u ponad 33% kobiet. Szew szyjkowy zakładany u pacjentki, u której nie przyniósł on efektu w poprzedniej ciąży, odznacza się podobną skutecznością jak szew zakładany z podobnych wskazań u pacjentek bez tego typu obciążeń.⁵⁰ W innych badaniach po założeniu szwu ratunkowego ciążę udało się przedłużyć średnio o około 20 tygodni, PROM obserwowano odpowiednio u 18,7% kobiet, u 71% badanych ciąża trwała do 37 tygodnia, a konieczność przyjęcia dziecka na NICU dotyczyła 25% przypadków.⁷

Tabela 2. Algorytm czynników ryzyka niepowodzenia szwu szyjkowego²⁴

Rycina 4. Balon proponowany do odsuwania pęcherza płodowego w szwie ratunkowym⁸⁴

Fuchs i wsp.²⁴ zaproponowali algorytm zawierający czynniki istotne dla przewidywania powodzenia szwu ratunkowego oceniane w skali punktowej od 0 do 15 (tab. 2). Autorzy ocenili ryzyko szybkiego ukończenia ciąży przy punktacji 0 na 8,6%, przy 5 punktach – na 39%, przy 10 punktach – na 81,2%, a przy 15 punktach – na 97%.

Zakładanie szwu ratunkowego wymaga nieco innego postępowania niż standardowe. Przede wszystkim w celu uniknięcia PPROM należy odsunąć pęcherz płodowy powyżej planowanego miejsca poprowadzenia szwu. Aby w miarę bezpiecznie odsunąć pęcherz płodowy, można użyć wilgotnych gazików lub – jak proponują Son i wsp.⁷⁷ – specjalnego balonu (ryc. 4). W cytowanej pracy ciążę po założeniu szwu ratunkowego donosiło jedynie 20,9% kobiet, a u co czwartej pacjentki zakończyła się ona przed 24 tygodniem. Trudno na tej podstawie mieć pewność, że zastosowanie balonu w przypadku szwu szyjkowego ratunkowego czyni rzeczywistą różnicę w dalszym przebiegu ciąży, poza wygodą dla operatora.

Zdaniem piszącego stosowana przez niektórych lekarzy amniopunkcja mająca na celu zmniejszenie napięcia pęcherza płodowego wpuklającego się do pochwy stanowi dodatkowy czynnik obciążający i dopóki nie znajdzie potwierdzenia w randomizowanych badaniach, nie powinna być stosowana.

Szew brzuszny

Szew brzuszny jest procedurą wykonywaną rzadziej, najczęściej u kobiet po licznych stratach, w tym również po założeniu szwów od strony pochwy. Zaletą szwu brzusznego jest jego skuteczność, wadą – problem z opróżnieniem jamy macicy w razie poronienia zatrzymanego lub obumarcia ciąży. Luo i wsp.⁵² w dokonanej przez siebie metaanalizie 17 badań obejmujących łącznie 156 pacjentek, u których założono szwy brzuszne, odnotowali średnią skuteczność tej procedury na poziomie 81,6%, czyli większą niż w przypadku szwu zakładanego od strony pochwy.

Zakażenie a szew

Jednym z istotnych pytań dotyczących leczenia niewydolności szyjki macicy jest obecność nieprawidłowej flory bakteryjnej w pochwie lub w kanale szyjki. Stan ten może przyjąć 2 podstawowe formy – kolonizacji lub zakażenia. Zakażenia nie należy łączyć z samą procedurą zakładania szwu. W badaniach Suzukiego⁸¹ oceniono przebieg ciąży u kobiet po przebytej konizacji. U żadnej z pacjentek, niezależnie od długości pozostałej części szyjki, nie założono szwu szyjkowego. U 15% doszło do poronienia, a u 18% – do porodu przedwczesnego. Badania mikroskopowe wykazały, że w 89% przypadków ciąż zakończonych porodem przedwczesnym stwierdzono odczyn zapalny w łożysku.

Obecność zakażenia/odczynu zapalnego w szyjce i w płynie owodniowym jest jednym z podstawowych czynników wpływających na efektywność szwu szyjkowego, jeśli chodzi o porody przedwczesne.⁴³ Jak wykazano w badaniach Lee i wsp.,⁴⁹ odczyn zapalny może mieć istotne znaczenie w przypadku szybko postępującej niewydolności szyjki macicy. W cytowanych badaniach obejmujących 52 kobiety bez czynności skurczowej, z zachowanymi wodami płodowymi i z szybko skracającą się szyjką (ale jeszcze o długości >15 mm) u 81% stwierdzano podwyższone wykładniki stanu zapalnego (interleukiny, metaloproteinazy) i tylko u 8% dodatnie posiewy bakteriologiczne z płynu owodniowego. Otwarte pozostaje pytanie, na ile odczyn zapalny ma związek z samym procesem skracania szyjki i porodu przedwczesnego, a na ile jest skutkiem zakażenia. Zgodnie z dostępną wiedzą wyjściowo podwyższone markery stanu zapalnego (interleukina 8, fibronektyna), niezależnie od założenia szwu, stanowią czynnik zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego.⁴⁴ Założenie szwu przy podwyższonych markerach stanu zapalnego wpływa niekorzystnie na dalszy przebieg ciąży. Zakładanie szwu jako interwencja chirurgiczna (pociąganie za szyjkę, wprowadzanie szwu, podrażnienie, zwiększone miejscowo wydzielanie prostaglandyn) prawdopodobnie przyspiesza istniejący proces prowadzący do PROM i porodu przedwczesnego. Obserwacja kobiet, którym założono szew, wskazuje, że podwyższenie markerów stanu zapalnego w dowolnym okresie po zabiegu jest czynnikiem ryzyka porodu przed 37 tygodniem ciąży.⁴⁴

W przypadku pęcherza płodowego wypełniającego kanał szyjki macicy u około 70% pacjentek kwalifikowanych do szwu ratunkowego stwierdza się dodatnie posiewy bakteriologiczne.⁴⁰ Nie wykazano istotnego związku między dodatnim posiewem a porodem przed 28 tygodniem ciąży lub po nim.⁴⁰ Odpowiedzi na pytanie, czy można założyć szew szyjkowy w wymienionych sytuacjach, próbowali udzielić autorzy kilku publikacji. Przejawem obecności bakterii w dolnym biegunie jaja płodowego może być zmętnienie obserwowane w badaniu USG. Pojawia się ono częściej w przypadku tunelowania, co prawdopodobnie jest efektem zwiększonej podatności na zakażenie przy rozwieraniu się szyjki macicy.⁷⁰ Stwierdzono, że w przypadku obecności zmętnienia u kobiet, u których założono szew szyjkowy, istotnie skraca się czas między założeniem szwu a porodem, a ciąża trwa znacznie krócej.⁷⁰