Dodatkowy problem stanowi wtórne zakażenie u pacjentki z założonym szwem. Teoretycznie można przyjąć, że eliminacja bakterii ze szwu, podobnie jak w przypadku siatek stosowanych w uroginekologii, jest trudniejsza. Bakterie mają małe rozmiary i łatwo mogą zamieszkiwać sploty szwu. Stosunkowo duża wielkość makrofagów uniemożliwia im penetrację i eliminację bakterii. Szew może sprzyjać miejscowemu zakażeniu przez kolonizację samego szwu, zmianę odczynu pH, wtórne zakażenia w pochwie i PPROM. Istotne znaczenie ma odpowiedź na pytanie, jak często po założeniu szwu dochodzi do kolonizacji/zakażenia i jakie patogeny powodują ten stan. W badaniach obejmujących 101 kobiet zdjęty z szyjki szew wysyłano do pracowni bakteriologicznej.⁸⁶ Dodatnie posiewy obserwowano u 51%. Najpowszechniejszym patogenem była Escherichia coli. Bakterie częściej hodowano w przypadku ciąż zakończonych porodem przedwczesnym lub PPROM.

Co zrobić w sytuacji odpłynięcia płynu owodniowego u pacjentki z założonym szwem szyjkowym? Oczywiście należy pobrać posiew bakteriologiczny z płynu owodniowego i czekając na wynik, podać antybiotyk o szerokim spektrum działania obejmującym Escherichia coli. Dostępne badania dotyczą stosunkowo małych grup kobiet, którym założono szew, z PPROM. Według wyników przedstawionych przez Aguin i wsp.⁴ u pacjentek, którym pozostawiono szew, ciąża znacznie częściej trwała dłużej (>48 godzin: 61% vs 9,1%; >7 dni: 31,7% vs 2,5%), ale też częściej dochodziło do chorioamnionitis (100% vs 59,1%). Galyean i wsp.²⁵ nie stwierdzili znamiennych różnic w czasie trwania ciąży, częstości występowania chorioamnionitis lub endometritis ani zgonów czy innych powikłań u matek i dzieci. Niezależnie od tego, czy zdjęto szew szyjkowy, czy go pozostawiono, połowa kobiet nie urodziła w ciągu pierwszego tygodnia od odpłynięcia płynu owodniowego. Decyzja o zdjęciu szwu szyjkowego w każdym przypadku PPROM powinna więc być rozpatrywana indywidualnie. Jeśli nie występują skurcze macicy, niewątpliwie warto zaczekać ze zdjęciem szwu przynajmniej do czasu podania pełnej dawki glikokortykosteroidów (GKS).

Długość szyjki po założeniu szwu

Z pewnością można przyjąć, że w przypadku szwów zakładanych z powodu obciążonego wywiadu położniczego długość szyjki jest średnio większa niż w przypadku szwów zakładanych na podstawie USG. W badaniach Hedriany i wsp.³⁵ długość szyjki przed założeniem szwu w wymienionych podgrupach wynosiła odpowiednio 35,7 ±4,9 mm vs 12,3 ±3,9 mm. Kobiety, które urodziły po 36 tygodniu ciąży, miały dłuższą szyjkę przed założeniem szwu. Co interesujące, w cytowanych badaniach długość szyjki przed założeniem szwu i po nim (zarówno poniżej, jak i powyżej szwu) się nie różniła.

Teoretycznie przy prawidłowo założonym szwie długość szyjki powinna się zwiększyć. W badaniach Shumard i wsp.⁷⁴ porównano dalszy przebieg ciąży u kobiet, których długość szyjki po założeniu szwu się zwiększyła (średnio do 2,6 cm), z kobietami, których szyjka była podobnej lub mniejszej długości niż przed jego założeniem (1,2 cm). Pacjentki z szyjką niezmienioną lub skróconą po założeniu szwu rodziły wcześniej (33 tydzień ciąży i 6 dni vs 28 tydzień ciąży i 5 dni; p <0,0072). W innych badaniach stwierdzono, że im dłuższa szyjka macicy po założeniu szwu, tym mniejsze ryzyko porodu przed 34 tygodniem ciąży.⁴⁵ Tunelowanie kanału szyjki oraz dochodzenie pęcherza płodowego do wysokości założonego szwu lub poniżej istotnie zwiększają ryzyko porodu przed 34 tygodniem ciąży.⁴⁵

Postępowanie okołozabiegowe

Przy jałowym wyniku posiewu z pochwy optymalne jest założenie szwu lub pessaru. W ten sposób można zmniejszyć ryzyko ewentualnego zakażenia. W oczekiwaniu na wynik wymazu bakteriologicznego, szczególnie w przypadku szwów ratunkowych założonych po 23 tygodniu ciąży, można rozważyć podanie GKS.

Brakuje badań porównujących, jaki rodzaj znieczulenia jest optymalny przy zakładaniu szwu szyjkowego. Wydaje się, że znieczulenie przewodowe pozwala na wystarczające zwiotczenie, aby uzyskać dobry dostęp do szyjki, zwłaszcza w przypadku szwów ratunkowych.

W różnych ośrodkach przyjmuje się różne zasady dotyczące czasu trwania hospitalizacji w związku z założeniem szwu szyjkowego. Nie wykazano, by w przypadku szwów stosowanych profilaktycznie (na podstawie obciążonego wywiadu) lub terapeutycznie (krótsza szyjka w USG lub badaniu ginekologicznym) wypisanie pacjentki po 2-5 godzinach lub po 2-5 dobach miało bardziej negatywny wpływ na dalszy przebieg ciąży.^15,27,83

Założenie szwu szyjkowego powoduje jedynie zamknięcie kanału szyjki. Nie przeciwdziała czynności skurczowej macicy, a sama obecność szwu przy czynności skurczowej może sprzyjać urazom szyjki. Z tych powodów w okresie zakładania szwu należy podawać pacjentce leki rozkurczowe lub tokolityki. Powszechnie przyjętym postępowaniem w przypadku szwu, szczególnie ratunkowego, jest stosowanie leków tokolitycznych i antybiotyków (przynajmniej przez pierwsze 24-48 godzin po operacji) oraz leków rozkurczowych. Według niektórych klinicystów najlepszym tokolitykiem w tej sytuacji ma być indometacyna. Ich pogląd wynika z tego, że działa ona nie tylko tokolitycznie, ale też przeciwzapalnie.

Zwolennicy aktywnej interwencji w przypadku niewydolności szyjki macicy niejednokrotnie uważają, że zastosowana procedura nie wymaga od pacjentki zmiany trybu życia w dalszym przebiegu ciąży. Porównano wyniki kliniczne 2 form leczenia przy szyjce o długości <25 mm rozpoznanej między 16 a 24 tygodniem ciąży w grupie kobiet niskiego ryzyka.³⁸ Pacjentki, którym założono szew szyjkowy i poproszono o ograniczenie aktywności fizycznej, porównano z grupą pacjentek, które poproszono tylko o ograniczenie aktywności fizycznej. Mimo że szew zakładano przy krótszych szyjkach (14 ±5 mm vs 21 ±3 mm), autorzy nie odnotowali różnic w czasie trwania ciąży między opisanymi grupami kobiet. Z kolei w badaniach obejmujących pacjentki z podobną długością szyjki macicy, ale z dodatkowymi czynnikami ryzyka, większe szanse na donoszenie ciąży miały te z nich, którym zarówno zalecono ograniczenie aktywności fizycznej, jak i założono szew szyjkowy.⁶ Na tej podstawie można domniemywać, że w grupie pacjentek niskiego ryzyka ze skróconą szyjką <25 mm samo ograniczenie aktywności fizycznej pozwala na osiągnięcie sukcesu. Z kolei w grupie kobiet z czynnikami ryzyka, również przy szyjce o długości <25 mm, samo ograniczenie aktywności może być niewystarczające i terapia powinna obejmować oprócz zmiany trybu życia również założenie szwu szyjkowego. Skoro tak, to nie ma racjonalnych powodów dla braku ograniczenia aktywności fizycznej u kobiet z niewydolną szyjką macicy, niezależnie od tego, czy założono im szew, czy pessar.

Planowo szew lub pessar należy zdjąć około 36-37 tygodnia ciąży.

Poród po zdjęciu szwu

Berghella i Szychowski¹³ sprawdzili, jakie są dalsze losy ciąż po zdjęciu szwu szyjkowego. Oceniano pacjentki, którym zakładano szew po stwierdzeniu zbyt krótkiej szyjki w badaniu USG. W ciągu pierwszych 48 godzin po zdjęciu szwu urodziło 14% obserwowanych kobiet. U 77% badanych ciąża trwała przynajmniej 7 dni po zdjęciu szwu. W innych badaniach, na znacznie większej grupie pacjentek, szwy szyjkowe zdejmowano planowo około 37 tygodnia ciąży – 3% kobiet urodziło w ciągu pierwszej doby, 11% – w czasie 48 godzin, a 18% – w czasie 72 godzin od zdjęcia szwu.⁵ Średni czas od planowego zdjęcia szwu do porodu wynosił około 14 dni – większość pacjentek urodziła około 39 tygodnia ciąży.

Kobiety, którym założono szew szyjkowy, rodzą krócej, ale częściej dochodzi u nich do krwawienia po porodzie (14,7% vs 5,7%).⁸⁰ Według różnych badań ryzyko laceracji szyjki macicy u pacjentek, którym założono szew szyjkowy, jest 6-20-krotnie większe (5,8% vs 0,8%;⁵⁷ 13,75% vs 0,6%⁸⁰) niż w czasie porodu bez uprzedniego założenia szwu. W 35,5% przypadków szew szyjkowy zdejmowano ze wskazań nagłych – po pojawieniu się czynności skurczowej macicy.⁴⁶ Jeśli szew zdjęto dopiero po wystąpieniu czynności skurczowej macicy, ryzyko laceracji wynosiło 3,7%.² Zgodnie z wynikami metaanalizy opublikowanej przez Simonazzi i wsp.⁷⁶ usuwanie szwu przed wystąpieniem czynności skurczowej zmniejsza ryzyko laceracji szyjki macicy (6,4% vs 11,4%) prawie o 50%. Kiedy w takim razie należy zdjąć szew szyjkowy? Najlepiej zrobić to planowo w 37 tygodniu ciąży, gdy szansa na wystąpienie czynności skurczowej macicy jest niewielka, a ciąża – już donoszona.

Leczenie farmakologiczne

Stosowanie progesteronu może stanowić alternatywę dla założenia szwu szyjkowego lub pessaru bądź jego uzupełnienie. Zgodnie z wynikami podanymi w niektórych publikacjach progesteron może być traktowany jako „szew” biochemiczny. W praktyce większość lekarzy stosuje go jako dodatkowy element terapii oprócz działań zabiegowych. Teoretycznie zaletą progesteronu jest obniżenie częstości i amplitudy skurczów mięśnia macicy. W ten sposób może on przeciwdziałać skracaniu i rozwieraniu szyjki bez jednoczesnego podrażniania mechanicznego i zwiększonego ryzyka kolonizacji bakteryjnej. Szew szyjkowy mechanicznie zamyka szyjkę na pewnym poziomie i daje podparcie punktowe, ale nie przeciwdziała czynności skurczowej macicy. Obecność szwu jako czynnika drażniącego może powodować zwiększone miejscowe wydzielanie prostaglandyn, a więc przyczyniać się do zwiększenia napięcia mięśnia macicy. Ponadto szew, ze względu na swoją budowę, może sprzyjać osiedlaniu się bakterii i zakażeniom w obrębie szyjki. Pessar, podobnie jak szew, przez to, że ogranicza zewnętrznie szyjkę macicy, mechanicznie ogranicza jej otwieranie się, ale daje szersze podparcie niż szew. Obecność pessaru zwiększa ilość wydzieliny w pochwie i może sprzyjać zakażeniu. W USA ponad 95% lekarzy zalecało pacjentkom z niewydolnością szyjki przyjmowanie progesteronu lub progestagenu, najczęściej jako uzupełnienie terapii zabiegowej.⁵⁵

Fonseca i wsp.²² wykazali w swoich badaniach redukcję porodów przed 34 tygodniem ciąży u kobiet z szyjką o długości <15 mm o 44% po zastosowaniu dopochwowo progesteronu w postaci żelu. Podawanie dopochwowo progesteronu u pacjentek z szyjką o długości 10-20 mm również w istotny sposób ograniczało ryzyko porodu przedwczesnego i zmniejszało częstość zaburzeń oddychania u dzieci o 61%.³³ W metaanalizie danych z 5 badań obejmujących łącznie 388 kobiet z szyjką o długości ≤25 mm, którym podawano dopochwowo progesteron, i 387 leczonych placebo wykazano, że stosowanie progesteronu zmniejsza ryzyko samoistnych porodów przedwczesnych przed 34 tygodniem ciąży o około 40% oraz zespół niewydolności oddechowej (RDS – respiratory distress syndrome) o około 50%.⁶⁸ Warto jednak przyjrzeć się liczbom w cytowanej metaanalizie, aby mieć obiektywny pogląd na realne wyniki leczenia. Porody spontaniczne przed ukończeniem 34 tygodnia ciąży w grupie, w której podawano progesteron, nastąpiły u 13,1% kobiet, a w grupie placebo – u 22,5%. Można powiedzieć, że różnica wynosiła jedynie 9,4%. Podobnie wyglądało to, jeśli chodzi o zmniejszenie ryzyka RDS. W grupie leczonej progesteronem RDS dotyczyło 6,1% urodzonych dzieci, w grupie placebo zaś – 13%. Dzięki zastosowaniu progesteronu różnica to zmniejszenie częstości RDS o 6,9%. W cytowanych badaniach nie odnotowano istotnego wpływu podawania progesteronu dopochwowo na martwicze zapalenie jelit (NEC – necrotizing enterocolitis), krwawienia dokomorowe (IVH – intraventricular haemorrhage), sepsę, dysplazję oskrzelowo-płucną (BPD – bronchopulmonary dysplasia) i zgony u dzieci.

Nie wszystkie badania potwierdzają związek między podawaniem progesteronu a zmniejszeniem ryzyka niewydolności szyjki macicy. Stricker i wsp.⁷⁸ ocenili, czy podawanie progesteronu kobietom po założeniu pessaru zmienia dalszy przebieg ciąży. U wszystkich pacjentek założono pessary ze wskazań (skrócenie szyjki macicy w badaniu USG, stan po konizacji lub obciążony wywiad położniczy) między 12 a 28 tygodniem ciąży. Progesteron (w dawce 200 mg na noc) podawano im dopochwowo od momentu założenia pessaru. Nie odnotowano różnic w odsetku kobiet, u których doszło do zakończenia ciąży przed 28, 32, 34 lub 37 tygodniem. Możliwe, że autorzy nie brali pod uwagę różnic w farmakodynamice progesteronu przyjmowanego w formie żelu i tabletek. Naturalny mikronizowany progesteron podawany dopochwowo w postaci tabletek działa około 14 godzin i z tego powodu należy go stosować w 2 dawkach na dobę. Podanie leku raz dziennie nie daje ciągłości działania, co w efekcie może oznaczać brak skuteczności.

Zbyt mała liczba badań nie pozwala na uzyskanie pełnego obrazu skuteczności podawania dydrogesteronu. Nie wykazano, by lek ten był skuteczny w zapobieganiu porodom przedwczesnym oraz w niewydolności szyjki macicy.^9,63 Warto jednak pamiętać, że dydrogesteron podany doustnie podlega licznym przemianom w hormony steroidowe, w tym w ponad 50% w progesteron identyczny z naturalnym. W badaniach prospektywnych obejmujących 87 kobiet nie stwierdzono różnic w częstości porodów przed 34 lub 37 tygodniem ciąży u pacjentek, u których założono szew szyjkowy, jeśli dodatkowo podawano im raz w tygodniu kapronian 17-α-hydroksyprogesteronu.⁵⁴ Podobne wyniki, przy takiej samej częstości stosowania tego leku, przedstawili też inni autorzy.^20,29 Facchinetti i wsp.²¹ podawali kobietom z rozpoznanym zagrażającym porodem przedwczesnym kapronian 17-α-hydroksyprogesteronu co 4 dni. Na przestrzeni 3 tygodni systematycznie oceniano szyjkę macicy w badaniach USG i stwierdzono, że przy takim dawkowaniu podawanie kapronianu 17-α-hydroksyprogesteronu istotnie opóźniało skracanie się szyjki macicy. Sprzeczne wyniki dotyczące tego gestagenu mogą wynikać z różnic w budowie chemicznej w porównaniu z naturalnym progesteronem⁶⁹ lub z niewystarczającej dawki leku przy podawaniu co 7 dni.