dr n. med. Barbara Grzechocińska

Bóle piersi (mastalgia) to dość powszechna dolegliwość u kobiet. Klasyfikacja obejmuje 3 grupy: mastalgię cykliczną i niecykliczną oraz bóle klatki piersiowej. W postępowaniu zawsze należy rozważyć udział czynnika psychologicznego i zalecić noszenie dobrze dopasowanego biustonosza. Jeśli takie działania okażą się nieskuteczne, stosuje się farmakoterapię.

Wprowadzenie

Gruczoły sutkowe to największe gruczoły skórne. Są zbudowane z tkanki gruczołowej, tłuszczowej i łącznej. Tkanka gruczołowa jest skupiona w 15-20 płatach ułożonych promieniście dookoła brodawki sutkowej i oddzielonych od siebie tkanką łączną. Płaty z kolei dzielą się na mniejsze płaciki. Każdy płat jest odrębnym gruczołem pęcherzykowym z przewodem wyprowadzającym (mlekowym). Przed wejściem do brodawki przewody rozszerzają się, tworząc zatokę mlekową, która w okresie laktacji stanowi zbiornik pokarmu, a następnie ponownie się zwężają, tak że każdy przewód ma swoje ujście na brodawce.

Do okresu pokwitania gruczoły sutkowe niewiele się zmieniają. Ich rozwój rozpoczyna się pod wpływem hormonów jajnikowych, głównie estrogenów, które powodują powiększenie objętości tkanki gruczołowej. W tkance gruczołowej stwierdzono ekspresję receptorów estrogenowych zarówno α (ERα – estrogen receptors α), jak i β (ERβ – estrogen receptors β), których rozwój zależy od prolaktyny. Pod wpływem estrogenów rozwijają się przewody gruczołowe oraz są syntetyzowane receptory progestagenowe. Istnieją 2 formy tych receptorów: PRA i PRB. Dla prawidłowego rozwoju gruczołu sutkowego istotne znaczenie mają proporcje między nimi. W warunkach fizjologicznych stosunek PRA do PRB jest zrównoważony. Ekspresję PRA stwierdzono w raku piersi i w hiperplazji z atypią.¹ Progesteron wpływa na rozwój pęcherzyków płacika. W rozwoju sutka biorą udział również inne hormony: kortyzol, tyroksyna, insulina, hormon wzrostu, oraz czynniki wzrostowe.

W związku z obecnością receptorów estrogenowych i progesteronowych tkanka gruczołowa sutka jest wrażliwa na działanie tych hormonów przez cały cykl miesiączkowy. Liczba receptorów estrogenowych jest mniejsza w fazie lutealnej, natomiast liczba receptorów progesteronowych utrzymuje się na stałym poziomie. Estrogeny wpływają na proliferację komórek nabłonkowych i wiążą się z jądrowymi receptorami ERα i ERβ. W sutku 17β-estradiol ma większe powinowactwo do receptorów ERα. Największą aktywność mitotyczną komórek stwierdzono w fazie lutealnej cyklu, gdy stężenie progesteronu jest najwyższe. W miarę wydłużania się ekspozycji na ten hormon następuje jednak hamowanie proliferacji komórek gruczołowych. Rozrost komórek oraz wydzielanie i gromadzenie płynów powodują, że sutek zmienia swoją wielkość. Największe wymiary osiąga pod koniec fazy lutealnej.

Klasyfikacja mastalgii

Bóle piersi, czyli mastalgia, są bardzo częstą dolegliwością. Ocenia się, że występują u 50-70% kobiet w wieku 18-44 lat. Ponad połowa z nich (59%) ocenia dolegliwości jako łagodne. Na znaczne nasilenie bolesności skarży się 15% kobiet. Dolegliwości trwają zwykle ponad 5 dni. Około 55% kobiet określa je jako wywołujące dyskomfort, 22% – jako przykre, 13% uważa, że są nieznośne, a 8% – że straszne.² Szacuje się, że z powodu uciążliwych dolegliwości leczenia wymaga 15% kobiet.³

Tabela 1. Klasyfikacja mastalgii

Stosuje się kilka różnych terminów na określenie dolegliwości bólowych piersi, m.in.: mastalgia, mastodynia i mastopatia. W obecnie przyjętej klasyfikacji wyróżnia się natomiast 3 rodzaje dolegliwości: mastalgię cykliczną, mastalgię niecykliczną i bóle klatki piersiowej niezwiązane z piersią (tab. 1).⁴

Mastalgia cykliczna

Mastalgia cykliczna występuje u 40% kobiet przed menopauzą, najczęściej w 3 dekadzie życia. Dolegliwości nie pojawiają się podczas ciąży ani w okresie laktacji, ale mogą się utrzymywać przez wiele lat i ustąpić dopiero po menopauzie.⁵ Ten rodzaj bólów nie jest też ściśle związany z zespołem napięcia przedmiesiączkowego (PMS – premenstrual syndrome) – 82% kobiet z mastalgią nie ma tego zespołu.⁵ Mastalgia cykliczna występuje częściej niż niecykliczna. Kobiety określają ją jako bardziej uciążliwą i mającą niekorzystny wpływ na codzienną aktywność. Zaburza ona sen i życie seksualne. Bóle zwykle są obustronne i rozsiane, często zlokalizowane w górnych zewnętrznych kwadrantach piersi. Opisywane są jako przeszywające, kłujące, rwące, wywołujące uczucie ciężkości, z promieniowaniem do barku lub łopatki. Może im towarzyszyć uczucie tkliwości i bolesności brodawek sutkowych z niewielkim mlekotokiem. Bóle pojawiają się zwykle w fazie lutealnej cyklu i są spowodowane gromadzeniem płynów pod wypływem hormonów.

Mastalgia cykliczna może też stanowić objaw mastopatii – łagodnej choroby piersi, w której dochodzi do zmian strukturalnych w tkankach gruczołu sutkowego. Zmiany proliferacyjne i degeneracyjne mogą dotyczyć nabłonka płata gruczołowego, nabłonka przewodów wyprowadzających lub zwłóknienia tkanki łącznej i mogą być zarówno jedno-, jak i obustronne. W badaniu palpacyjnym stwierdza się obecność dobrze ograniczonych, często tkliwych zgrubień. W badaniu ultrasonograficznym (USG) widoczne są zmiany zarówno hipo-, jak i hiperechogenne.

Mastalgia niecykliczna

W mastalgii niecyklicznej bóle mogą być jednostronne lub zlokalizowane, często dotyczą jednego kwadrantu, mogą trwać dłuższy czas bądź nawracać z krótszymi lub dłuższymi przerwami. Opisywane są jako ostre, piekące, z towarzyszącym uczuciem lęku. Nasilenie dolegliwości u kobiet z mastalgią niecykliczną zależy od powierzchni objętej bólem oraz od czasu jego trwania.⁴ Ten rodzaj dolegliwości często występuje u kobiet w wieku przed- i pomenopauzalnym.⁶ Może się pojawiać podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej lub terapii hormonalnej w okresie menopauzy oraz pod wpływem leków psychotropowych (selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny [SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors], haloperydol) i innych (spironolakton, digoksyna).

Etiologia

Etiologia mastalgii jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana. Mimo różnic oba typy mastalgii mają kilka cech wspólnych. Zwraca się uwagę na silny związek dolegliwości ze stresem, zwłaszcza pourazowym, wysiłkiem fizycznym, depresją, zaburzeniami lękowymi, nadużywaniem alkoholu oraz innymi zespołami bólowymi o niewyjaśnionej etiologii, np. fibromialgią, zespołem przewlekłego bólu miednicy i zespołem jelita drażliwego.^6-8 Na możliwość powyższych zaburzeń należy zwrócić uwagę zwłaszcza u pacjentek z często powtarzającą się mastalgią.

Niektórzy autorzy wskazują na istotne statystycznie korelacje między mastalgią a zarówno regularnym piciem kawy, jak i paleniem ponad 10 papierosów dziennie.⁹ Nie wydaje się jednak, aby ograniczenie spożycia kawy w istotny sposób zmniejszało dolegliwości bólowe.¹⁰ Na ogół uważa się, że związek między piciem kawy i paleniem papierosów a występowaniem bólów piersi jest kontrowersyjny.

Czynnikiem ryzyka mastalgii może być źle dopasowany biustonosz. Kobiety, które nosiły za małe biustonosze, 3 razy częściej skarżyły się na bóle w porównaniu z tymi, które miały dobrze dobrany rozmiar. Przyczyną dolegliwości w tym przypadku jest utrzymujący się ucisk na gruczoły sutkowe. Z kolei zbyt obszerny biustonosz nie nadaje piersiom odpowiedniego kształtu i nie zabezpiecza ich przed działaniem siły grawitacji.¹¹

Do czynników ryzyka mastalgii cyklicznej należą otyłość (indeks masy ciała [BMI – body mass index] powyżej 30 kg/m²) oraz nadmierne spożycie soli.⁷ Zwraca się również uwagę na znaczenie hormonów. Stwierdzono pozytywną korelację między nasileniem bólu ocenianego w skali punktowej a stężeniem estradiolu.¹² Bóle mogą być też spowodowane brakiem równowagi między stężeniami estradiolu i progesteronu. Sugeruje się, że bóle piersi w fazie lutealnej cyklu mogą mieć związek z wyższym stosunkiem estradiolu (stymulacja elementów przewodów wyprowadzających) do progesteronu (stymulacja podścieliska), raczej z powodu niedoboru progesteronu niż nadmiaru estrogenów. Pewną rolę może też odgrywać prolaktyna, która stymuluje produkcję pokarmu.