Znacznie mniej wiadomo na temat mastalgii niecyklicznej. Patofizjologia tej dolegliwości jest inna, a leczenie hormonalne – mniej skuteczne. Sugeruje się, że etiologia może być związana z szerokością przewodu mlecznego. Stwierdzono pozytywną korelację między jego szerokością a częstszym występowaniem mastalgii niecyklicznej.¹³

Bóle klatki piersiowej niezwiązane z piersią mogą być pochodzenia mięśniowego, naczyniowo-sercowego, nerwowego (półpasiec) lub psychogennego bądź być spowodowane zmianami w kręgosłupie piersiowym.

Bóle piersi o różnym nasileniu mogą też stanowić działanie niepożądane terapii hormonalnej w okresie menopauzy. W takim przypadku najczęściej zaleca się podanie leku o mniejszej zawartości hormonów lub, o ile jest to możliwe, przerwanie leczenia.¹⁴ Bóle piersi bywają również jednym z powikłań antykoncepcji hormonalnej. Intensywność dolegliwości zależy od dawki przyjmowanych hormonów.¹⁵ Zmniejszenie bolesności można uzyskać, stosując niskodawkowe tabletki dwuskładnikowe lub progesteron w zastrzyku.¹⁶ W razie utrzymywania się dolegliwości należy rozważyć zmianę metody antykoncepcji.

Mastalgia a rak piersi

Dokonano przeglądu publikacji zamieszczonych w bazach Medline i Embase dotyczących związku między mastalgią niecykliczną a rakiem piersi. W analizowanych pracach zmiany podejrzane o nowotwór wykrywano w badaniach mammograficznych i ultrasonograficznych u 1-2% kobiet z mastalgią. Badania obrazowe cechowała wysoka czułość i umiarkowana specyficzność. Zwrócono uwagę, że z jednej strony badania obrazowe mają na celu wczesne rozpoznanie raka, z drugiej zaś fałszywie pozytywne wyniki badań lub podejrzenia rozwoju nowotworu mogą prowadzić do zupełnie niepotrzebnych interwencji. Analizowane publikacje opierały się na obserwacjach klinicznych i nie dostarczyły niezbędnych danych do opracowania rekomendacji.¹⁷

Interesujące przy tym wydają się wyniki analizy przeprowadzonej w jednym z ośrodków zajmujących się chorobami piersi w USA w grupie ponad 5000 kobiet z czynnikami ryzyka raka piersi. Wśród nich 1532 pacjentki skarżyły się na bóle piersi, a u 861 zdiagnozowano raka piersi. U kobiet z mastalgią iloraz szans (OR – odds ratio) skorygowany z wiekiem wynosił 0,6 (95%; przedział ufności [CI – confidence interval] 0,50-0,74), a w odniesieniu do innych czynników ryzyka (wczesna menarche, pierwszy poród w starszym wieku, późna menopauza, hormonoterapia, obciążony wywiad rodzinny) 0,63 (95%; CI 0,49-0,79). Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że u kobiet z mastalgią nawet rzadziej diagnozowano raka piersi. Problem z pewnością wymaga dalszych badań.¹⁸

Rozpoznanie

W wywiadzie należy uwzględnić: nasilenie dolegliwości, długość ich trwania, związek z cyklem miesiączkowym, lokalizację i promieniowanie bólu, przebyte urazy, stosowane leki oraz aktywność fizyczną.

Bólom piersi, często również związanym z cyklem miesiączkowym, mogą towarzyszyć uczucie tkliwości i bolesności brodawek sutkowych oraz wyczuwalne zgrubienia. W takim przypadku u pacjentek zawsze należy przeprowadzić dokładny wywiad rodzinny, badanie palpacyjne i – jeśli są wskazania – badania obrazowe w celu wykluczenia zmian nowotworowych. Podstawowym badaniem jest mammografia. U pacjentek poniżej 30 roku życia zaleca się badanie USG. Ocenia się, że u kobiet poniżej 35 roku życia mammografię z powodu dolegliwości wykonano u 20%, a bez dolegliwości – u około 10% z nich.⁷ Zmiany podejrzane wymagają biopsji i diagnostyki histopatologicznej. Należy jednak podkreślić, że mastalgia nie stanowi czynnika ryzyka raka piersi ani nie jest objawem wskazującym na rozwój choroby nowotworowej.¹⁹

Leczenie

Istotnym elementem leczenia jest wykluczenie procesu złośliwego. Okazuje się, że badania obrazowe u kobiet z mastalgią mają znaczenie nie tylko diagnostyczne, ale również terapeutyczne. Dolegliwości bólowe ustępują u około 70% kobiet, które w wyniku przeprowadzonych badań upewniły się, że są zdrowe.²⁰ Obrazuje to ogromne znaczenie aspektu psychologicznego. W przypadku znacznego nasilenia dolegliwości i związanego z tym obniżenia jakości życia wskazana jest konsultacja psychologa lub psychiatry. W piśmiennictwie brakuje jednak prac oceniających skuteczność różnych metod leczenia zaburzeń psychologicznych w eliminacji bólów piersi. Zwrócono natomiast uwagę, że złagodzenie bólów piersi w wyniku leczenia farmakologicznego zmniejszało objawy depresji i wpływało korzystnie na codzienne funkcjonowanie.²¹

W leczeniu mastalgii podkreśla się znaczenie dobrze dobranego biustonosza. Porównywano skuteczność terapii danazolem ze skutecznością zmiany biustonosza na lepiej dopasowany. Zmniejszenie dolegliwości bólowych stwierdzono u 85% kobiet, które zmieniły biustonosz na wygodniejszy, oraz u 58% kobiet leczonych danazolem, z tym że u 42% z nich wystąpiły działania niepożądane.²²

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu mastalgii – zarówno cyklicznej, jak i niecyklicznej – są leki przeciwbólowe, paracetamol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), np. diklofenak. Rekomenduje się także miejscowe użycie żelu zawierającego diklofenak – działania niepożądane występują wtedy rzadko i przebiegają w postaci podrażnienia skóry lub wysypki.²³

W leczeniu mastalgii cyklicznej wykazano korzystne działanie nasion lnu (siemię lniane) i owoców niepokalanka (Vitex agnus-castus). Spożywanie w diecie nasion lnu traktuje się jak leczenie pierwszego rzutu. Są one bowiem bogatym źródłem lignanów należących do fitoestrogenów. Wykazują działanie przeciwutleniaczowe oraz są agonistami i antagonistami receptora estrogenowego. Mają silne działanie przeciwestrogenowe. Jak wykazały badania, spożywanie dziennie 25 g mielonych ziaren siemienia oraz tabletek zawierających 3,2-4,8 mg suszonych owoców V. agnus przez 2 miesiące łagodziło dolegliwości bólowe.²⁴ Ich stosowanie wymaga jednak dalszych badań.

Wyciąg z V. agnus wykorzystuje się w leczeniu mastalgii, w tym przebiegającej z uczuciem obrzęku i występującej w PMS. Przedmiesiączkowa mastalgia jest spowodowana hiperprolaktynemią, która pojawia się w odpowiedzi na stres i podczas fazy głębokiego snu. Niepokalanek zawiera składniki o działaniu dopaminergicznym – inhibitory receptora D2, które powodują zahamowanie uwalniania prolaktyny. Ma on również modulujący wpływ na układ podwzgórzowo-przysadkowy.²⁵

W leczeniu mastalgii cyklicznej rekomenduje się podawanie antyoksydantów, które mogą stanowić alternatywę dla terapii hormonalnej lub być stosowane razem z lekami hormonalnymi. Wobec sprzecznych wyników badań wydaje się, że wpływ witamin zależy od dawki, regularności przyjmowania oraz długości okresu leczenia. Przyjmowanie 200 j.m. witaminy E i 40 mg witaminy B₆ przez 2 miesiące istotnie złagodziło dolegliwości bólowe.²⁶ Zmniejszenie ciężkości dolegliwości bólowych w mastalgii cyklicznej osiągnięto, podając witaminę E w dawce 1200 j.m./24 h – zarówno samą, jak i w kombinacji z olejem z wiesiołka (EPO – evening primrose oil) w dawce 3000 mg/ 24 h przez 6 miesięcy.²⁷ Podobną skuteczność osiągnięto w wyniku stosowania tylko oleju z wiesiołka w takiej samej dawce. Jest on bogatym źródłem nienasyconych kwasów tłuszczowych, kwasu cis-linolowego i γ-linolenowego (GLA – γ-linolenic acid). Mechanizm działania przeciwbólowego ma związek z hamowaniem prostaglandyn zaangażowanych w powstawanie bólu. GLA jest metabolizowany do kwasu dihomo-γ-linolenowego, który hamuje syntezę metabolitów kwasu arachidonowego i wykazuje działanie przeciwzapalne. Uważa się, że kobiety z mastalgią mają mało nienasyconych kwasów tłuszczowych, w tym GLA. Niedobór nienasyconych kwasów tłuszczowych może powodować nadwrażliwość komórek nabłonka gruczołowego piersi na hormony. W piśmiennictwie nie ma jednak potwierdzenia skuteczności leczenia witaminami, V. agnus i kwasem γ-linolenowym.

Jeżeli terapia okaże się nieskuteczna, lekami drugiego rzutu są selektywne modulatory receptora estrogenowego (tamoksyfen, ormeloksyfen, toremifen). Tamoksyfen w dawce 10 mg/24 h w istotny sposób łagodzi dolegliwości bólowe. Wykazuje większą skuteczność w mastalgii cyklicznej w porównaniu z niecykliczną. Do działań niepożądanych należą: uderzenia gorąca (10% kobiet), zaburzenia miesiączkowania (10% kobiet), zwiększenie masy ciała, nudności, suchość pochwy i obrzęki. W przypadku długiego przyjmowania zwiększa się ryzyko zakrzepicy żylnej. Z tego powodu w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych zabroniono stosowania tamoksyfenu do leczenia mastalgii.²⁸ Ze względu na dość częste działania niepożądane terapię tamoksyfenem rekomenduje się, gdy inne metody nie przyniosą efektu.²⁸ Dużą skuteczność w leczeniu mastalgii wykazuje również teromifen. W randomizowanych badaniach z podwójnie ślepą próbą zmniejszenie dolegliwości uzyskano u 77% kobiet z mastalgią cykliczną i u 48% z mastalgią niecykliczną.¹²

Można też przeprowadzić kilkumiesięczną terapię bromokryptyną lub danazolem, ale zawsze należy rozważyć, czy korzyści z leczenia będą większe niż działanie niepożądane tych leków. Ocenia się, że z powodu objawów nietolerancji 13% pacjentek zaprzestaje leczenia bromokryptyną, a 8% – danazolem.²⁹ Danazol podawany w dawce 200 mg/24 h przez 6 miesięcy skutecznie łagodzi dolegliwości bólowe w mastalgii cyklicznej. Terapię ograniczają często pojawiające się androgenne działania niepożądane: zwiększenie masy ciała, pogrubienie głosu i krwawienia acykliczne. Wydaje się, że w przypadku ich wystąpienia można zmniejszyć dawkę leku do 100 mg/24 h lub ograniczyć jego stosowanie do 2 tygodni przed miesiączką. Terapia danazolem wymaga przyjmowania przez pacjentkę niehormonalnej antykoncepcji z powodu ryzyka działania androgennego na płód.

W leczeniu mastalgii cyklicznej skuteczne są leki o działaniu dopaminergicznym. W badaniach porównujących działanie bromokryptyny z kabergoliną uzyskano podobną skuteczność w zmniejszeniu dolegliwości – odpowiednio 66,6% i 68,4%; największą w 2 miesiącu terapii. Działania niepożądane, które istotnie częściej zdarzały się u kobiet leczonych bromokryptyną w porównaniu z tymi leczonymi kabergoliną, to wymioty (28 vs 4,5%), nudności (39 vs 20,9%) i bóle głowy (23 vs 6%). Nie było natomiast istotnych różnic w częstości występowania zawrotów głowy (26,4% vs 14,9%).³⁰ Niektórzy autorzy wskazują, że leczenie bromokryptyną w dawce 2,5 mg/24 h przez 3-6 miesięcy jest znacznie skuteczniejsze u pacjentek, które w teście z tyreoliberyną (TRH – thyrotropin-releasing hormone) nadmiernie zareagowały na podanie tego hormonu. W tej grupie dolegliwości ustąpiły u 73,6% kobiet, a u kobiet z prawidłową reakcją – u 23,5%. W tej ostatniej grupie u prawie 77% z nich skuteczne okazało się podawanie progesteronu i NLPZ.³¹

Z powodu działań niepożądanych leczenie tamoksyfenem, danazolem i bromokryptyną jest ograniczone do bardzo uciążliwych i nasilonych dolegliwości.