Uwzględniając powyższe uwagi, niektórzy autorzy sugerują, by badania obrazowe przysadki u pacjentów przyjmujących leki, które mogą zwiększać stężenie prolaktyny, wykonywać tylko w przypadku stwierdzenia PRL >100 ng/ml dla większości leków i >300 ng/ml dla rysperydonu.¹⁵

Przyczyny patologiczne

Patologie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej

Gruczolaki wydzielające PRL (prolactinoma) stanowią najczęstszy monoklonalny rozrost łagodny komórek przysadki (30-40% rozpoznawanych gruczolaków). W 10% z nich stwierdza się obecność rozrostu innych komórek tropowych, na ogół wydzielających hormon wzrostu (GH – growth hormone).¹⁶ Ze względu na rozmiar w ujęciu klinicznym dzieli się je na:

• mikrogruczolaki – mają średnicę <10 mm i powodują hiperprolaktynemię nieprzekraczającą najczęściej 200 ng/ml
• makrogruczolaki – mają średnicę ≥10 mm i są związane z nasiloną hiperprolaktynemią (od 200 do nawet kilku lub kilkudziesięciu tysięcy ng/ml).

Inne patologie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej są spowodowane przez guzy, nacieki zapalne, urazy lub przyczyny jatrogenne. Ze względu na dominujący inhibicyjny mechanizm kontroli wydzielania PRL każdy stan, w którym przekaźnictwo dopaminergiczne do przysadki jest zaburzone, może powodować hiperprolaktynemię. Patologie te występują stosunkowo rzadko. Zostały podsumowane w tabeli 2.

Choroby ogólnoustrojowe

Pierwotna niedoczynność tarczycy

W patologii tarczycy występuje hipersekrecja tyreoliberyny (TRH – thyrotropin-releasing hormone), będącej czynnikiem stymulującym wydzielanie PRL. Stężenie PRL jest najczęściej w górnym zakresie normy i rzadko ją przekracza (<50 ng/ml).¹⁷

Niewydolność nerek i wątroby

W przypadku niewydolności nerek i wątroby zaburzony jest metabolizm PRL.

Inne przyczyny

Hiperprolaktynemia idiopatyczna

W wielu przypadkach umiarkowanej (30-100 ng/ml) hiperprolaktynemii rutynowe postępowanie diagnostyczne nie pozwala wskazać jej przyczyny (rozpoznanie z wykluczenia). Uważa się, że obejmuje ona przypadki mikrogruczolaków przysadki niewykrywalnych w badaniu MR (u 10% takich pacjentów w badaniach prospektywnych stwierdzono gruczolaka) oraz czynnościowych zaburzeń podwzgórzowo-przysadkowych. Opisano również mutacje receptora PRL, które nie są wykrywane przy rutynowej diagnostyce.¹⁸

Makroprolaktynemia

Makroprolaktynemia to stan, w którym stwierdza się obecność zwiększonych stężeń PRL, co wynika z upośledzonego klirensu polimerycznych form PRL związanych z przeciwciałami. Cząsteczka prolaktyny przyjmuje na ogół izoformę monomeru (little PRL; 23 kDa) – najbardziej aktywnego biologicznie i dominującego fizjologicznie we krwi krążącej (85%). Część cząsteczek występuje w postaci dimerów (big-PRL; 50-60 kDa) oraz polimerów (big-big-PRL; >150 kDa). Polimorficzne formy big-big-PRL tworzą kompleks immunologiczny prolaktyna–immunoglobulina klasy G lub rzadziej A i M, czyli tzw. makroprolaktynę. Wielkość molekuł makroprolaktyny wynosi 150-240 kDA, co w warunkach fizjologicznych stanowi jedynie 1% cząsteczek PRL we krwi krążącej. Ze względu na duży rozmiar cząsteczki big-PRL oraz big-big-PRL nie są aktywne biologicznie, stąd też u zdecydowanej większości pacjentów nie obserwuje się objawów klinicznych hiperprolaktynemii.¹⁹ Makroprolaktynemia to bardzo częsta przyczyna nadrozpoznawalności hiperprolaktynemii i niepotrzebnego leczenia. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera współistnienie objawów klinicznych.

Patofizjologia – wpływ hiperprolaktynemii na płodność

Zwiększone stężenia PRL zaburzają pulsacyjne wydzielanie kisspeptyny oraz gonadoliberyny (GnRH – gonadotropin-releasing hormone), co przekłada się na nieprawidłowe wydzielanie gonadotropin i, w konsekwencji, zaburzenia owulacji. W nasilonej hiperprolaktynemii w mechanizmie tym rozwija się hipogonadyzm hipogonadotropowy.²⁰ Dodatkowo PRL ma bezpośredni hamujący wpływ na jajnik. Potwierdzono obecność receptorów PRL w komórkach ziarnistych, a zwiększone stężenia tego hormonu bezpośrednio hamują syntezę progesteronu i estrogenów.²¹ Innym mechanizmem, w którym hiperprolaktynemia wpływa na płodność, jest defekt fazy lutealnej, a co za tym idzie – zaburzenia implantacji.²² Z drugiej jednak strony hiperprolaktynemia bezobjawowa lub współistniejąca z objawami nie wyklucza całkowicie możliwości zajścia w ciążę.²³

Obraz kliniczny u kobiet w wieku rozrodczym

Obraz kliniczny zależy od nasilenia hiperprolaktynemii i jej przyczyny. W łagodnych przypadkach obraz ten może być mało swoisty (obniżenie popędu płciowego, skrócenie cyklu), natomiast w postaciach nasilonych może przybierać klasyczną postać amenorrhea–galactorrhea.^4,24