prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak

dr n. med. Łukasz Świerszcz

lek. Maciej Kamiński

COVID-19 (coronavirus disease 2019) to nowa jednostka chorobowa będąca skutkiem zakażenia SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). Od czasu jej pierwszej identyfikacji w Wuhan w Chinach w grudniu 2019 roku odnotowuje się szybki wzrost nowych przypadków i zgonów z jej powodu. Dostępne są ograniczone dane na temat przebiegu COVID-19 w czasie ciąży. Koronawirusy powodują choroby o różnym nasileniu: od zwykłego przeziębienia po ciężką chorobę układu oddechowego, a nawet śmierć. Mimo występowania w fizjologicznej ciąży wielu czynników, które mogą zwiększać ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 (takich jak zmiany zachodzące w układzie oddechowym, krążenia, krzepnięcia, a także w odpowiedzi immunologicznej), jak dotąd nie potwierdzono na podstawie dostępnych danych, aby tak się działo. W przeglądzie piśmiennictwa stwierdzono bardzo małe bezwzględne ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 w czasie ciąży¹. Ponadto nie ma jak dotąd dowodów na to, że ciężarne są bardziej podatne na zakażenie niż kobiety niebędące w ciąży¹. Pojawiły się natomiast obawy dotyczące przeniesienia infekcji z ciężarnej chorej na COVID-19 na płód. Charakterystyka kliniczna i możliwość transmisji wirusa z matki na dziecko podczas porodu pozostają nadal niejasne².

Medycyna stoi obecnie przed koniecznością szybkiego dostosowania warunków pracy i standardów do wymagań związanych z leczeniem pacjentów z COVID-19. Obowiązujące algorytmy i protokoły lecznicze muszą zostać ocenione i zmodyfikowane pod kątem opieki nad chorymi na COVID-19. Stanowi to ogromne wyzwanie dla lekarzy, szczególnie jeśli weźmie się pod uwagę małą dostępność badań naukowych, na podstawie których można ustalać protokoły postępowania. W związku z tym postanowiliśmy przeprowadzić przegląd piśmiennictwa na temat prowadzenia porodu u ciężarnej z COVID-19.

Przygotowanie do porodu

W celu ograniczenia ryzyka narażenia na infekcję zaleca się poinstruowanie pacjentki, aby ściśle przestrzegała zasad izolacji społecznej co najmniej 2 tygodnie przed przewidywaną datą porodu – zwykle od mniej więcej 37 tygodnia ciąży³. W przypadku planowanego przyjęcia do porodu lub cięcia cesarskiego należy rozważyć testowanie każdej ciężarnej i jej partnera dzień przed przyjęciem do szpitala⁴. Trzeba również wziąć pod uwagę ograniczony w dobie pandemii COVID-19 dostęp kobiet w ciąży do zajęć prowadzonych w szkołach rodzenia, co może się wiązać z większym lękiem pacjentek przed porodem i gorszym przygotowaniem ciężarnych do porodu.

Wybór terminu porodu

Termin rozwiązania ciąży powinien być podyktowany wskazaniami położniczymi, a nie rozpoznaniem COVID-19 u matki⁴. U kobiet, które przechorowały COVID-19 we wczesnym okresie ciąży, nie ma wskazań do zmiany terminu porodu. W przypadku ciąży niedonoszonej, gdy nie ma wskazań położniczych do jej rozwiązania, uzasadnione jest podjęcie próby odroczenia porodu do czasu uzyskania ujemnego wyniku testu na obecność SARS-CoV-2, co minimalizuje ryzyko transmisji wirusa na noworodka⁴. U pacjentek bezobjawowych lub z łagodnymi objawami COVID-19 w ≥39 tygodniu ciąży można rozważyć jej zakończenie w celu zmniejszenia ryzyka zaostrzenia choroby⁵. W sytuacji gdy występują komplikacje położnicze (np. przedwczesne pęknięcie błon płodowych [PROM – premature rupture of membranes], stan przedrzucawkowy), termin porodu powinien zostać określony zgodnie z obecnie obowiązującymi rekomendacjami⁶. W przypadku ciężarnych z ciężkimi objawami COVID-19 trzeba rozważyć wiele kwestii, a termin porodu musi być zindywidualizowany w zależności od stopnia przebiegu choroby^7,8. Zwiększone zużycie tlenu i zmienione parametry wentylacji, które występują w fizjologicznej ciąży, mogą sprzyjać pogorszeniu stanu matki z COVID-19. Zwiększony rozmiar macicy związany np. z ciążą wielopłodową lub wielowodziem w trzecim trymestrze ciąży mogą dodatkowo upośledzać wentylację płuc. Nie ma dowodów na to, że objawy choroby ulegają złagodzeniu po porodzie. Określenie terminu rozwiązania ciąży u pacjentki w ciężkim stanie jest trudne i na tę chwilę brakuje jednoznacznych danych na ten temat. Niektórzy eksperci zalecają rozważenie zakończenia ciąży po 34 tygodniu⁹. Uzasadniają swoje stanowisko tym, że poród odbywa się przed pogorszeniem stanu matki, a trwająca u niej hipoksemia naraża płód na ryzyko niedotlenienia. Istnieją też doniesienia, według których rozwiązanie ciąży należy rozważać tylko u pacjentek z oporną na leczenie, hipoksemiczną niewydolnością oddechową lub z pogarszającym się stanem krytycznym. Trzeba mieć na uwadze możliwość pogorszenia stanu pacjentki po cięciu cesarskim. Nie zaleca się zakończenia ciąży przed 32 tygodniem ze względu na powszechnie znaną chorobowość i śmiertelność wśród wcześniaków⁴.

Poród przedwczesny

Siarczan magnezu jest wskazany w celu neuroprotekcji płodu, gdy poród jest przewidywany <32 tygodnia ciąży, lub w ramach profilaktyki rzucawki¹⁰. Nie ma doniesień na temat wpływu siarczanu magnezu na COVID-19. Biorąc pod uwagę potencjalne komplikacje oddechowe związane z terapią siarczanem magnezu, należy go stosować z rozwagą, w przypadku ciężkich objawów ze strony układu oddechowego, zwracając przy tym szczególną uwagę zarówno na całkowitą objętość podawanych płynów, jak i na czynność nerek. Siarczan magnezu można stosować zgodnie ze wskazaniami u pacjentek z łagodnymi lub umiarkowanymi objawami choroby³.

Tabela 1. Wybrane leki podawane ciężarnym z COVID-19 podczas porodu przedwczesnego³

Leczenie kortykosteroidami może się wiązać ze zwiększoną zarówno zachorowalnością, jak i śmiertelnością pacjentów z COVID-19^11,12. W jednym z badań wykazano opóźnione eliminowanie wirusa podczas podawania leków z tej grupy⁹. Należy zauważyć, że dawki steroidów stosowane w celu uzyskania dojrzałości płuc płodu są mniejsze niż dawki ogólnoustrojowe, które były podawane pacjentom z COVID-19. Nie zaleca się stosowania kortykosteroidów po 32 tygodniu ciąży³. Przed wdrożeniem leczenia kortykosteroidami u kobiety <32 tygodnia ciąży zagrożonej porodem przedwczesnym zaleca się skonsultowanie tej decyzji ze specjalistą medycyny matczyno-płodowej. W przypadku stosowania kortykosteroidów należy dokładnie ocenić wiążące się z terapią ryzyko dla matki w stosunku do korzyści wynikających dla noworodka (tab. 1).

Cięcie cesarskie czy poród drogami natury u ciężarnej zakażonej SARS-CoV-2?

Na częstość zakażeń SARS-CoV-2 u noworodków nie mają wpływu: sposób rozwiązania ciąży, sposób karmienia dziecka ani kontakt noworodka z matką po porodzie¹³. Decyzję o wykonaniu cięcia cesarskiego należy podjąć, opierając się na wskazaniach położniczych, a nie wyłącznie na statusie COVID-19⁴. Obecnie nie ma dowodów wskazujących na przewagę jednego sposobu prowadzenia porodu nad pozostałymi u rodzących zakażonych SARS-CoV-2, dlatego metodę zakończenia ciąży należy omówić z kobietą, biorąc pod uwagę jej preferencje i wszelkie wskazania położnicze¹⁴.

Rozpoznanie COVID-19 u ciężarnej nie powinno mieć wpływu na tryb porodu, chyba że stan układu oddechowego kobiety wymaga pilnego zakończenia ciąży. Nie zaleca się wykonywania cięcia cesarskiego w celu zmniejszenia ryzyka infekcji wirusowej⁵. W przeglądzie systematycznym, obejmującym 666 noworodków i 655 matek z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, u 28 (4%) dzieci rozpoznano COVID-19, wśród których dodatni wynik testu w kierunku COVID-19 uzyskano u 8 spośród 292 dzieci (2,7%) urodzonych drogami natury w porównaniu z 20 noworodkami spośród 374 dzieci (5,3%) urodzonych drogą cięcia cesarskiego¹⁵. W innym badaniu przeanalizowano dane dotyczące 82 noworodków (36 urodzonych przez cięcie cesarskie [44%] vs 46 urodzonych drogami natury [56%]), których matki miały dodatni wynik testu na SARS-CoV-2, i u żadnego dziecka nie potwierdzono testem zakażenia SARS-CoV-2 po porodzie podczas 14-dniowej obserwacji¹⁶.

Przy podejmowaniu decyzji o sposobie rozwiązania należy uwzględnić wskazania medyczne, przebieg COVID-19 u matki oraz możliwość zapewnienia bezpiecznych warunków pracy personelowi medycznemu.