W przypadku kobiet w ciąży, u których wykryto COVID-19, trzeba rozważyć wiele kwestii. Należy mieć na uwadze obciążenie układu oddechowego podczas porodu, a szczególnie w okresie parcia. Nie bez znaczenia również pozostaje sprawa bezpieczeństwa personelu medycznego. Czas trwania porodu może bowiem obejmować dwie zmiany zespołu medycznego lub więcej, co grozi narażeniem większej liczby osób na zakażenie. W związku z tym istnieje zwiększone ryzyko wyłączenia części kadry medycznej z pracy oddziału, a w ostateczności może wiązać się z koniecznością zamknięcia jednostki i w konsekwencji znacząco utrudnić dostęp do świadczeń medycznych.

Znieczulenie porodowe

Podczas prowadzenia porodu zalecane są znieczulenie podpajęczynówkowe i znieczulenie zewnątrzoponowe^17,18. Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology sugeruje rozważenie wstrzymania stosowania podtlenku azotu do analgezji porodu ze względu na ryzyko powstawania aerozolu. Liczba członków zespołu przebywającego na sali porodowej powinna być ograniczona do minimum. Zaleca się wyznaczenie zadań poszczególnym członkom personelu medycznego w taki sposób, aby ograniczyć liczbę osób kontaktujących się z pacjentką i materiałem zakaźnym. Ciężarna powinna mieć założoną maseczkę chirurgiczną, o ile nie ogranicza to prawidłowej wentylacji w czasie porodu. Należy zabezpieczyć oddzielne zestawy sprzętu oraz leków niezbędnych podczas prowadzenia porodu przeznaczone dla pacjentek z podejrzeniem lub z potwierdzonym wynikiem rozpoznaniem COVID-19. Warto mieć na uwadze, że konieczność włożenia odzieży ochronnej oraz przygotowania sali operacyjnej mogą opóźniać wykonanie nagłego cięcia cesarskiego, w związku z czym zaleca się członkom personelu ćwiczenie sprawnego wkładania odzieży ochronnej¹⁷.

Osoba towarzysząca rodzącej

Obecność bliskiej osoby podczas porodu jest dla wielu kobiet bardzo istotna. Należy zachęcać pacjentki do korzystania ze wsparcia w postaci kontaktu zdalnego. O możliwości przebywania podczas porodu osób trzecich decyduje kierownik jednostki po uwzględnieniu aktualnej sytuacji epidemiologicznej oraz możliwości przestrzegania odpowiednich zasad sanitarnych.

Dopuszcza się obecność przy porodzie maksymalnie jednej osoby towarzyszącej. Należy wcześniej przeprowadzić z nią wywiad oraz uzyskać od niej ujemny wynik testu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. Osoba towarzysząca rodzącej powinna być zaopatrzona w maskę zasłaniającą twarz oraz przestrzegać zasad higieny rąk^3,19. Zalecane jest również ograniczenie jej kontaktu z personelem medycznym oraz z innymi pacjentkami.

Do udziału w porodzie nie powinny zostać dopuszczone osoby:

• z objawami COVID-19
• narażone na kontakt z potwierdzonym przypadkiem w ciągu ostatnich 14 dni
• z dodatnim wynikiem testu w kierunku COVID-19 w ciągu 14 dni.

Prowadzenie porodu

Prowadzenie porodu nie zmienia się znacząco w czasie pandemii COVID-19 u zdrowych kobiet w ciąży czy też u ciężarnych z potwierdzeniem lub podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2, a także z bezobjawowym bądź z łagodnym przebiegiem choroby^3,14,19. Kontakty międzyludzkie oraz czas spędzony na oddziale porodowym i w szpitalu powinny być ograniczone na tyle, na ile jest to możliwe. U ciężarnych z podejrzeniem lub potwierdzoną COVID-19 zaleca się ciągłe elektroniczne monitorowanie płodu¹⁹. Należy dokładnie kontrolować spożycie i wydalanie płynów przez matkę oraz unikać agresywnego jej nawadniania, ponieważ może to prowadzić do obrzęku płuc i pogorszenia utlenowania, które może już być upośledzone u pacjentki z COVID-19. Rozsądna całkowita ilość płynów wynosi 75-125 ml/h. SARS-CoV-2 rzadko wykrywano w wydzielinach z pochwy lub w płynie owodniowym, dlatego w przypadku wskazań można wykonać amniotomię^3,14,19. Należy zauważyć, że w trakcie porodu, a zwłaszcza parcia, często rodzące oddają stolec, który może zawierać wirusa i być źródłem infekcji. Zaleca się, aby nie opóźniać parcia w drugim okresie porodu, chociaż dotychczas sugerowano minimalizowanie czasu trwania aktywnego parcia ze względu na większą ekspozycję personelu medycznego na wydzieliny oddechowe pacjentki w czasie głębokiego oddychania podczas wysiłku matki. Należy rozważyć amniotomię i podanie oksytocyny we wlewie kroplowym w celu przyspieszenia porodu^3,14,19.

Kontakt matka–dziecko

Ryzyko transmisji SARS-CoV-2 od matki do noworodka jest małe, a dane sugerują, że nie ma różnicy w ryzyku zakażenia dziecka niezależnie od tego, czy przebywa ono w oddzielnym pomieszczeniu, czy w pokoju matki^13,15,20,21. Separacja może być konieczna w przypadku dzieci z grupy podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu choroby (np. wcześniaki, noworodki obciążone dodatkowymi schorzeniami)²². Według World Health Organization i American Academy of Pediatrics matki mogą bezpiecznie stosować praktykę skóra do skóry oraz karmić piersią na sali porodowej, jeśli noszą maskę chirurgiczną i odpowiednio przestrzegają zasad higieny rąk.

Bankowanie krwi

Ryzyko przeniesienia COVID-19 przez produkty krwiopochodne nie zostało dotąd udokumentowane i obecnie nie jest jasne^3,19, dlatego można zdeponować krew pępowinową od ciężarnej, jeśli to planowała. W dokumentacji przekazanej wraz z pobranym materiałem należy wyraźnie zaznaczyć, że materiał pochodzi od matki z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2 lub z dodatnim wynikiem testu w kierunku COVID-19.

Krwotok poporodowy

Większość pacjentek z COVID-19, u których wystąpił krwotok poporodowy, jest leczona zgodnie ze standardowymi protokołami. Niektórzy autorzy odradzają podawanie kwasu traneksamowego chorym na COVID-19, ponieważ jego właściwości antyfibrynolityczne mogą zwiększać ryzyko zakrzepicy u osób ze stanem nadkrzepliwości krwi, np. z ciężkim lub krytycznie ciężkim przebiegiem COVID-19²³. Istnieją dane sugerujące unikanie stosowania metylergometryny u ciężarnych z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-19, której podanie może się wiązać z rzadkimi przypadkami niewydolności oddechowej i nadmiernego skurczu naczyń u ciężko chorych⁸. Znawcy tego tematu nie osiągnęli dotąd konsensusu, brakuje też wystarczających danych, na podstawie których można by sformułować rekomendację.

Monitorowanie matki po porodzie

W przypadku pacjentek bezobjawowych zaleca się rutynowe monitorowanie ich stanu. U pacjentek z łagodnymi objawami COVID-19 należy kontrolować parametry życiowe i monitorować bilans płynów co 4 godz. przez dobę po porodzie drogami natury i 48 godz. po cięciu cesarskim. U kobiet z objawami o średnim nasileniu zalecane jest ciągłe monitorowanie pulsoksymetrii przez pierwsze 24 godz. lub do czasu poprawy objawów przedmiotowych i podmiotowych. Rodzaj i częstotliwość wykonywania dalszych badań laboratoryjnych oraz obrazowania klatki piersiowej zależą od stanu pacjentki. W przypadku kobiet z ciężkim lub krytycznym przebiegiem COVID-19 wskazane są bardzo ścisłe monitorowanie ich stanu i objęcie ich opieką na oddziale intensywnej terapii¹⁹.

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Prewencję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej należy rozważyć na podstawie indywidualnej oceny ryzyka. U pacjentek, które nie otrzymały przedporodowej profilaktyki farmakologicznej z powodu COVID-19, nie zaleca się profilaktyki poporodowej, jeśli nie występują u nich objawy choroby lub występują, ale są łagodne objawy, a przebieg porodu i połogu był niepowikłany. U pacjentek, które otrzymały profilaktykę przedporodową z powodu COVID-19, niektóre jednostki zalecają jej kontynuację przez 7-14 dni, a nawet do 6 tygodni w przypadku kobiet z umiarkowanym, ciężkim i krytycznym przebiegiem choroby lub z łagodnymi jej objawami i innymi czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej²⁴.