Emily H. Adhikari, MD

Do momentu napisania tego artykułu w lutym 2021 roku COVID-19 (coronavirus disease 2019) – choroba wywoływana zakażeniem nowym koronawirusem ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2 – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – wystąpił z różnym nasileniem (od bezobjawowych zakażeń do śmiertelnej choroby układu oddechowego) u ponad 100 mln osób, będąc przyczyną ponad 2,4 mln zgonów na całym świecie¹. Wprawdzie obecnie liczba zachorowań i hospitalizacji zmniejszyła się w porównaniu z zimowym szczytem, ale pojawiają się nowe warianty wirusa, które grożą ponownym nasileniem epidemii². Lekarze muszą więc znać zasady oceny klinicznej i leczenia COVID-19 u kobiet w ciąży.

SARS-CoV-2 przenosi się głównie drogą kropelkową, ale w pewnych okolicznościach, np. podczas intubacji przed operacją oraz w zamkniętych pomieszczeniach, możliwe jest szerzenie się infekcji drogą powietrzną przez drobiny aerozolu³. Osoby z bezobjawowym przebiegiem choroby lub w fazie przedobjawowej odpowiadają za 40-50% zakażeń⁴. Ocenia się, że u mniej więcej 95% zakażonych choroba przebiega bezobjawowo lub łagodnie, a u pozostałych 5% rozwija się ciężka lub krytycznie ciężka postać COVID-19⁵. Ciężarne z objawowym przebiegiem zakażenia częściej mogą wymagać przyjęcia na oddział intensywnej opieki i zastosowania inwazyjnej wentylacji, a także są narażone na większe ryzyko zgonu niż pacjentki niebędące w ciąży⁶. Podobnie jak u innych osób tak u ciężarnych otyłość i cukrzyca mogą być czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19^5,6.

Rozpoznanie ostrego zakażenia

Podstawą rozpoznania aktywnego zakażenia u matki jest wykrycie materiału genetycznego wirusa za pomocą testu molekularnego (metodą reakcji łańcuchowej polimerazy; PCR – polymerase chain reaction) bądź wykrycie antygenu w wydzielinie z nosogardzieli, z nosa lub w ślinie. Dostępnych jest wiele komercyjnych testów PCR i antygenowych. Szybkie testy antygenowe są tanie, ale mniej skuteczne w wykrywaniu zakażenia u pacjentów bez objawów. Interpretacja wyniku badania molekularnego zależy od prawdopodobieństwa zachorowania przed testem, epidemiologicznych czynników ryzyka, a także tego, czy test zamierza się stosować w celach diagnostycznych w opiece zdrowotnej, czy do prowadzenia badań przesiewowych w skupiskach ludzkich. Badania serologiczne wykrywające obecność immunoglobulin przeciwko SARS-CoV-2 są wykorzystywane w badaniach epidemiologicznych i do oceny seroprewalencji, ale nie są przydatne do rozpoznawania aktywnego zakażenia. Dotąd Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nie wydały zalecenia, aby oznaczać przeciwciała po szczepieniu w celu potwierdzenia uzyskania odporności.

Objawy kliniczne COVID-19 podczas ciąży

Objawy COVID-19 u kobiet w ciąży są takie same jak u innych osób. Po okresie inkubacji, wynoszącym 5-14 dni, mogą wystąpić gorączka oraz dolegliwości ze strony układu oddechowego, przewodu pokarmowego lub symptomy neurologiczne^7,8. Objawy ze strony układu oddechowego mogą być różne: od mało nasilonych dotyczących górnych dróg oddechowych, takich jak zapalenie gardła i kichanie, do wskazujących na zajęcie dolnych dróg oddechowych, do których należą kaszel, duszność, zwiększona częstość oddechów i zmniejszone wysycenie krwi tlenem (SpO₂). Ciężka lub krytycznie ciężka choroba układu oddechowego rozwija się po 8-12 dniach od początku objawów u 5-14% osób niebędących w ciąży oraz u około 5% ciężarnych^5,9,10. Ostra niewydolność oddechowa, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome), występuje rzadko. Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego są rzadsze od objawów oddechowych, chociaż utratę węchu i smaku obserwuje się u ponad połowy pacjentów¹¹.

Tabela 1. Kryteria ciężkości przebiegu COVID-19 według National Institutes of Health¹²

Kryteria klasyfikacji ciężkości zajęcia układu oddechowego w przebiegu COVID-19 opracowane przez National Institutes of Health (NIH) można zasadniczo stosować w odniesieniu do kobiet w ciąży, dodatkowo trzeba jednak uwzględnić, w jaki sposób fizjologia ciąży wpływa na rozwój i progresję objawów (tab. 1¹²). Fizjologiczne zmiany czynności płuc w trzecim trymestrze obejmują zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej o 20-30% i zwiększenie zużycia tlenu o 20%, co powoduje, że zakażenia dolnych dróg oddechowych są gorzej tolerowane przez ciężarne. Ponieważ częstość oddechów w trzecim trymestrze ciąży normalnie pozostaje względnie stała (zwiększenie wentylacji minutowej jest następstwem wzrostu objętości oddechowej), to jej zwiększenie do ponad 30 oddechów/min – nawet jeżeli SpO₂ podczas oddychania powietrzem atmosferycznym utrzymuje się na poziomie 95% lub nieco wyższym – jest oznaką potencjalnie istotnego upośledzenia czynności układu oddechowego w przebiegu objawowego zakażenia SARS-CoV-2.

Początkowa ocena objawów ze strony układu oddechowego

Początkowa ocena kobiety w ciąży zgłaszającej mało nasilone dolegliwości, takie jak ból gardła i kichanie, może mieć ograniczony i ukierunkowany charakter. Dokładniejsza diagnostyka jest uzasadniona u pacjentek z gorączką, istotnymi objawami ze strony układu oddechowego oraz świadczącymi o zajęciu innych układów narządów. Ocena powinna wówczas obejmować dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, z ustaleniem momentu pojawienia się symptomów oraz ich późniejszej progresji lub zmniejszenia. Te szczegóły ułatwiają lekarzowi określenie potencjału pogorszenia się stanu ciężarnej, np. pacjentka z mało nasiloną chorobą i poprawą po 9 lub 10 dniach od wystąpienia dolegliwości jest najprawdopodobniej bliżej końca przebiegu choroby, natomiast stan pacjentki z mało nasilonymi objawami grypopodobnymi po 4-5 dniach choroby może się jeszcze pogorszyć i wówczas konieczne może być dokładniejsze jej monitorowanie w zależności od schorzeń współistniejących i wieku ciążowego. U pacjentek z istotnymi objawami ze strony układu oddechowego lub symptomami świadczącymi o zajęciu innych układów narządów osłuchiwanie płuc i pomiar SpO₂ są konieczne, ale niewystarczające do oceny stanu układu oddechowego. Lekarz musi również ocenić i udokumentować częstość oddechów, a także obiektywne oznaki zmęczenia mięśni oddechowych lub niewydolności oddechowej, w tym wykorzystywanie dodatkowych mięśni oddechowych, wysiłek oddechowy, a także zdolność do mówienia pełnymi zdaniami bez przerw z powodu kaszlu lub duszności.

Oceny można dokonywać w spoczynku oraz po wysiłku (chód), jeśli pacjentka zgłaszająca istotne objawy czuje się dobrze w stanie spoczynku i nie ma hipoksji. W takich okolicznościach lekarz może nie być pewny, czy ciężarna wymaga hospitalizacji. Sześciominutowa próba chodu jest tanim sposobem oceny stanu czynnościowego u dorosłych osób niebędących w ciąży z chorobą płuc o umiarkowanym lub znacznym nasileniu¹³. Mimo że pełna 6-minutowa próba chodu może nie być możliwa u pacjentek położniczych, krótka ocena sprawności poruszania się może ułatwić lekarzowi określenie, czy ciężarna wymaga dokładniejszej obserwacji. U pacjentek z widocznym zwiększonym wysiłkiem oddechowym, bólem w klatce piersiowej lub spadkiem SpO₂ po minimalnym wysiłku uzasadniona jest hospitalizacja, należy też rozważyć podanie im tlenu. Biorąc pod uwagę, że u blisko 40% ciężarnych z początkowo umiarkowanie nasiloną chorobą może nastąpić progresja do ciężkiego zapalenia płuc, warto rozważyć 24-48-godzinną obserwację⁵.

W przeciwieństwie do innych zakażeń układu oddechowego, takich jak grypa, dekompensacja kliniczna wtórna do COVID-19, jeżeli do niej dochodzi, następuje stosunkowo późno w przebiegu choroby¹⁰. Wczesna ostra niewydolność oddechowa – tj. upośledzenie wymiany gazowej tlenu i dwutlenku węgla – u kobiety w ciąży zakażonej SARS-CoV-2 powinna skłaniać do niezwłocznej konsultacji specjalistów medycyny matczyno-płodowej i intensywnej opieki mających doświadczenie w leczeniu COVID-19. Niewydolność oddechowa może być hipoksemiczna (ciśnienie parcjalne tlenu [PaO₂] wynosi poniżej 60 mmHg w trakcie oddychania powietrzem atmosferycznym, odpowiadając mniej więcej SpO₂ poniżej 90%) lub hiperkapniczna (ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla [PaCO₂] wynosi powyżej 60 mmHg). Należy podkreślić, że w trzecim trymestrze ciąży oczekiwanym zjawiskiem jest wyrównana alkaloza oddechowa, a więc jeżeli gazometria krwi tętniczej ujawni prawidłowe lub zwiększone PaCO₂, to jest to złowieszczy objaw hiperkapnicznej niewydolności oddechowej. U ciężarnych bez uprzednio występującej choroby serca lub płuc, hospitalizowanych z powodu ciężkiego zapalenia płuc w przebiegu COVID-19 wczesna niewydolność oddechowa ma często charakter hipoksemiczny, chociaż może również wystąpić ARDS będący przyczyną hiperkapnii z powodu zwiększenia pęcherzykowej przestrzeni martwej. W ciężkiej chorobie przyspieszenie częstości oddechów i zwiększenie ich głębokości (wzrost objętości oddechowej) z powodu hipoksemii mogą prowadzić do głębokiej hipokapnii (spadek PaCO₂), co powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo. Kiedy do tego dochodzi, zwiększone powinowactwo hemoglobiny do tlenu powoduje utrzymywanie się względnie dużego SpO₂ pomimo głębokiej hipoksemii (niskie PaO₂). Może to przybierać postać tzw. niemej klinicznie hipoksemii (silent hypoxemia), opisywanej u pacjentów w podeszłym wieku z COVID-19¹⁴, ale jest mało prawdopodobne, aby hipoksemia w ciąży pozostała niema klinicznie – może dojść do szybkiej dekompensacji stanu pacjentki pomimo wartości SpO₂ powyżej 90%. Zasadnicze znaczenie ma niezwłoczna wstępna ocena ciężarnych z COVID-19, u których występują kaszel i duszność, co umożliwia odpowiedni triaż w koordynacji ze specjalistami. Postępowanie to obejmuje dokładną ocenę zarówno utlenowania, jak i wentylacji, trzeba mieć także świadomość pułapek związanych z traktowaniem pomiaru SpO₂ jako jedynego wskaźnika stabilności klinicznej, kiedy u ciężarnej stwierdza się zwiększoną częstość oddechów lub zgłasza ona duszność.

U pacjentek z hipoksją bez istotnych zagęszczeń miąższowych na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej należy brać pod uwagę stany inne niż COVID-19 (np. zatorowość płucną lub obrzęk płuc o etiologii położniczej, płucnej lub sercowej). Nie do końca wiadomo, w jakim stopniu COVID-19 może nasilać takie stany jak sepsa spowodowana ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub obrzęk płuc związany ze stanem przedrzucawkowym.

Badania laboratoryjne i obrazowe

U kobiet w ciąży bez objawów lub z objawami jedynie ze strony górnych dróg oddechowych typowo nie ma potrzeby wykonywania innych badań laboratoryjnych poza testami w kierunku COVID-19. U ciężarnych z istotnymi objawami oddechowymi, oznakami zajęcia innych układów narządów i gorączką, które trafiają do szpitala, po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego uzasadnione mogą być badania laboratoryjne w celu wykluczenia innych przyczyn zakażenia i hipoksji. Z naszego doświadczenia w leczeniu hospitalizowanych, nierodzących pacjentek z umiarkowanie nasilonym lub ciężkim wirusowym zapaleniem płuc wynika, że codzienne oznaczanie stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) ułatwia określenie trajektorii klinicznej. Mimo że stężenie CRP miało dobrą wartość jako parametr różnicujący ciężkość choroby i pozwalający przewidywać niepomyślne rokowanie u niebędących w ciąży chorych na COVID-19, to jego wartość predykcyjna nie była oceniana w populacji ciężarnych¹⁵. Co więcej, stężenie CRP prawidłowo zwiększa się w czasie ciąży, a także w przebiegu innych zapaleń i zakażeń, więc parametr ten będzie mniej przydatny u kobiet w trakcie porodu lub po niedawnym urodzeniu dziecka. U pacjentek hospitalizowanych z powodu ciężkiej choroby, a także tych, które otrzymują remdesiwir, wskazana jest również codzienna ocena czynności wątroby (za pomocą oznaczeń aktywności aminotransferazy asparaginowej [AspAT – aspartate aminotransferase] i aminotransferazy alaninowej [AlAT – alanine aminotransferase]). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) zaleca ocenę stężenia ferrytyny u osób z gorączką powyżej 39°C mimo przyjmowania paracetamolu w celu identyfikacji wtórnej limfohistiocytozy hemofagocytowej (czyli zespołu burzy cytokinowej), która może mieć piorunujący przebieg¹⁶. U pacjentek w krytycznie ciężkim stanie z podejrzeniem niewydolności oddechowej wskazana może być gazometria krwi tętniczej, jeżeli po zastosowaniu początkowej tlenoterapii nie następuje szybka poprawa kliniczna. Na początku u przytomnych pacjentek częste powtarzanie oceny klinicznej z odpowiednią modyfikacją wspomagania oddychania dostarcza więcej informacji niż gazometria krwi tętniczej. Seryjna ocena gazometrii krwi tętniczej może opóźniać eskalację leczenia, natomiast częsta ponowna ocena stanu pacjentki i odpowiedzi na tlenoterapię może pomóc w podjęciu decyzji o natychmiastowym umieszczeniu pacjentki na oddziale intensywnej opieki lub o wczesnym przeniesieniu jej do ośrodka zapewniającego wyższy poziom opieki.

Nie ma danych przemawiających za oznaczaniem wskaźników krzepnięcia, w tym stężenia dimeru D, u niehospitalizowanych pacjentek z COVID-19¹². Co więcej, dostępne są jedynie ograniczone dane przemawiające za rutynowym wykorzystywaniem oznaczeń dimeru D u hospitalizowanych ciężarnych do przewidywania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE – venous thromboembolism) w przebiegu COVID-19, ponieważ interpretacja tych wyników może być utrudniona przez fizjologiczny wzrost stężenia dimeru D w trakcie ciąży, a także w przypadku niektórych powikłań ciąży oraz po porodzie¹². Protokoły postępowania przyjęte w danym ośrodku mogą wymagać oceny pewnych parametrów laboratoryjnych w ramach standardowego zestawu badań zlecanych u chorych na COVID-19. W takich sytuacjach zaleca się konsultowanie przypadku ze specjalistami medycyny matczyno-płodowej mającymi doświadczenie w leczeniu kobiet w ciąży hospitalizowanych z powodu COVID-19, zanim zareaguje się na nieprawidłowy wynik badania laboratoryjnego. Jeżeli u ciężarnej z COVID-19 klinicznie podejrzewa się VTE, należy rozważyć odpowiednie badania obrazowe.