Rycina 1. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej pacjentki w 33 tygodniu ciąży z ciężkim zapaleniem płuc w przebiegu COVID-19. Widoczne są wieloogniskowe, obustronne zagęszczenia miąższowe

U pacjentek z umiarkowaną lub ciężką chorobą układu oddechowego należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w celu oceny rozległości zajęcia miąższu płuc i powtórzyć to badanie w przypadku konieczności intensyfikacji tlenoterapii. Obrazem wskazującym na umiarkowanie nasilone lub ciężkie wirusowe zapalenie płuc są zagęszczenia umiejscowione głównie obwodowo, a we wczesnym ARDS stwierdza się rozlane zmiany (ryc. 1). Angiotomografię komputerową (angio-TK) tętnic płucnych należy rozważyć w przypadku utrzymywania się hipoksji lub tachykardii pomimo jedynie minimalnych zagęszczeń stwierdzonych na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, a także w przypadku dużego klinicznego podejrzenia zatorowości płucnej. Angio-TK tętnic płucnych nie jest rutynowo wskazana u wszystkich ciężarnych z COVID-19 i klasycznymi objawami w postaci duszności oraz kaszlu, jeżeli na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej stwierdza się zmiany w miąższu płuc.

Wspomaganie oddychania

U kobiet w ciąży z bezobjawowym lub łagodnie przebiegającym zakażeniem właściwe jest leczenie objawowe. W przypadku umiarkowanie ciężkiej choroby można rozważyć obserwację w szpitalu, ponieważ nawet u 40% ciężarnych może nastąpić progresja do ciężkiej postaci COVID-19⁵. U kobiet w ciąży ze stwierdzoną ciężką lub krytycznie ciężką chorobą wskazane jest leczenie szpitalne, które obejmuje zapewnienie odpowiedniego wspomagania oddychania, leczenie chorób współistniejących oraz w razie konieczności skoordynowanie we współpracy ze specjalistami bezpiecznego rozwiązania ciąży¹⁶.

Tabela 2. Urządzenia do tlenoterapii i parametry ich stosowania

U pacjentek z hipoksją, ale z prawidłową lub tylko nieco zwiększoną częstością oddechów, można rozpocząć tlenoterapię przez zwykłą (niskoprzepływową) kaniulę donosową (tab. 2). U ciężarnych, które wymagają intensyfikacji tlenoterapii, wskazana jest częsta ponowna ocena zarówno oksygenacji, jak i wentylacji we współpracy ze specjalistami intensywnej opieki. Celem wspomagania oddychania jest utrzymanie SpO₂ na poziomie ≥95%, a jednocześnie zmniejszenie duszności i częstości oddechów. W tym celu stosowane mogą być różne urządzenia do podawania tlenu¹⁷. Jeżeli obserwuje się u ciężarnej istotne oddychanie przez usta, to aby zapewnić jej bardziej kontrolowaną podaż tlenu, konieczne może być użycie maski z dyszą Venturiego lub maski bezzwrotnej. Pacjentki ze zwiększoną częstością oddechów lub istotnym wysiłkiem oddechowym pomimo odpowiedniej podaży tlenu mogą wymagać nieinwazyjnego wspomagania wentylacji za pomocą wysokoprzepływowej kaniuli donosowej (HFNC – high-flow nasal cannula). Ograniczone dowody uzyskane u niebędących w ciąży osób w krytycznie ciężkim stanie wskazują, że stosowanie HFNC może być bardziej komfortową metodą i potencjalnie przynosić korzyści w porównaniu z nieinwazyjną wentylacją z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, taką jak wentylacja pod stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure)¹⁸. Wprawdzie u kobiet w ciąży z ciężkim zapaleniem płuc w przebiegu COVID-19 stosowano ułożenie na brzuchu w celu poprawy oksygenacji, ale metoda ta może nie być dobrze tolerowana przez wszystkie ciężarne¹⁹. We współpracy ze specjalistami intensywnej opieki można rozważyć leczenie duszności za pomocą krótko działających opioidów podawanych dożylnie. Leki te mogą zmniejszać głód tlenowy i ułatwiać oksygenację, co potencjalnie pozwala uniknąć potrzeby intubacji. Kontrolowaną intubację rozważa się w sytuacji, gdy niewydolność oddechowa utrzymuje się lub nasila mimo zwiększanego wspomagania oksygenacji i wentylacji u matki. Może o tym świadczyć konieczność stosowania 100-procentowego tlenu (za pomocą maski bezzwrotnej lub bez niej) oraz zwiększania przepływu tlenu powyżej 40-50 l/min z użyciem HFNC¹⁷.

Leczenie COVID-19

Skuteczność leków przeciwwirusowych i biologicznych w leczeniu COVID-19 w czasie ciąży pozostaje niejasna. W grupie ciężarnych nie przeprowadzono żadnych prób klinicznych. Decyzję o zastosowaniu obecnie dostępnych środków terapeutycznych, które uzyskały tymczasową rejestrację (EUA – emergency use authorization) amerykańskiej Food and Drug Administration (FDA), podejmuje się po konsultacji ze specjalistami medycyny matczyno-płodowej i ze specjalistami chorób zakaźnych oraz zgodnie z protokołami postępowania obowiązującymi w danym ośrodku, po przedyskutowaniu z pacjentką możliwych korzyści i zagrożeń¹². Zgodnie z zaleceniami NIH hospitalizowanym pacjentom z SpO₂ poniżej 94% podczas oddychania powietrzem atmosferycznym na poziomie morza lub wymagającym tlenoterapii należy podawać dożylnie remdesiwir – prolek analogu adenozyny (analog nukleotydowy)²⁰. Żadne z obecnie dostępnych danych nie wskazują na szkodliwość działania tego leku w czasie ciąży. SMFM opowiada się za stosowaniem remdesiwiru w leczeniu COVID-19 u pacjentek przebywających w szpitalu, które spełniają kryteria podania leku, chociaż nie przeprowadzono w tej populacji prób klinicznych dowodzących skuteczności tego postępowania¹⁶. W niektórych ośrodkach mogą obowiązywać protokoły stosowania w leczeniu COVID-19 leków mających status EUA oraz innych eksperymentalnych metod ze wskazań humanitarnych (compassionate use). U kobiet w ciąży spełniających kryteria kliniczne, którym po przeprowadzeniu odpowiedniego poradnictwa proponuje się remdesiwir na podstawie dostępnych ograniczonych danych, należy codziennie monitorować czynność wątroby. NIH zalecają przerwanie leczenia, jeżeli aktywność AlAT zwiększy się powyżej 10-krotności górnej granicy normy lub gdy wzrostowi aktywności AlAT towarzyszą objawy zapalenia wątroby¹².

Inne metody leczenia COVID-19, takie jak przeciwciała i leki immunomodulujące, nie były oceniane u kobiet w ciąży, ale mogą być rozważane u niektórych pacjentek po konsultacji ze specjalistami chorób zakaźnych i ze specjalistami medycyny matczyno-płodowej. Przeciwciała monoklonalne, w tym bamlaniwimab oraz połączenie kasiriwimabu i imdewimabu, uzyskały status EUA w leczeniu ambulatoryjnych pacjentów z COVID-19 o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu, u których istnieje duże ryzyko progresji do ciężkiej choroby lub hospitalizacji¹².

Wykazano wreszcie, że deksametazon zmniejsza umieralność wśród hospitalizowanych nieciężarnych osób z COVID-19, które wymagają tlenoterapii²¹. Na podstawie badania RECOVERY (NCT04381936) zaleca się podawanie 6 mg deksametazonu (dożylnie lub doustnie) przez 10 dni. U pacjentek ze wskazaniem do terapii glikokortykosteroidami w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu SMFM zaleca rozważenie początkowego stosowania dawki leku 2 razy na dobę przez 48 godz., a następnie podawanie preparatu raz na dobę przez okres do 10 dni¹⁶. Antybiotyki są rzadko konieczne w przypadku zajęcia układu oddechowego, chyba że zachodzi silne podejrzenie towarzyszącego zakażenia bakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe

Nie ma danych przemawiających za empirycznym podawaniem leków przeciwkrzepliwych w dawkach terapeutycznych osobom bez podejrzenia lub potwierdzenia VTE¹⁶. Niewiele danych przemawia również za profilaktyką przeciwzakrzepową u osób z bezobjawowym lub mało nasilonym zakażeniem, w tym zarówno u pacjentów szpitalnych, jak i ambulatoryjnych, u których nie ma innych wskazań do profilaktyki farmakologicznej. Lekarze powinni jednak kierować się protokołami postępowania obowiązującymi w danym ośrodku, jeżeli takie zostały wprowadzone. U pacjentów z COVID-19 istnieje zwiększone ryzyko rozwoju VTE, ale według dostępnych danych dotyczy ono głównie hospitalizowanych pacjentów z krytycznie ciężką postacią choroby^22,23. W przypadku kobiet w ciąży lub po porodzie, które przebywają w szpitalu z powodu ciężkiej lub krytycznie ciężkiej postaci COVID-19, do profilaktyki VTE można wykorzystywać heparynę drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną (tę drugą, jeżeli wkrótce może dojść do rozwiązania ciąży, a także począwszy od 35 tygodnia). Z powodu zmęczenia oraz konieczności stosowania tlenoterapii możliwości poruszania się osób z COVID-19 są typowo bardzo ograniczone, nawet jeżeli nie są one zaintubowane. U pacjentek hospitalizowanych ze wskazań położniczych ze stwierdzoną bezobjawową lub mało nasiloną postacią COVID-19 nie stosuje się rutynowo profilaktyki VTE, jeżeli nie ma do niej innych, standardowych wskazań.

Postępowanie położnicze

Bezobjawowa lub mało nasilona postać COVID-19 nie jest wskazaniem do rozwiązania ciąży. Nie ma danych przemawiających za wczesnym wywoływaniem porodu blisko jego terminu (tj. między 37 a 39 tygodniem ciąży) u kobiet z mało nasilonymi objawami choroby bez innych wskazań do rozwiązania ciąży. Wcześniejsze dane wskazywały wprawdzie na możliwość większej częstości urodzeń przedwczesnych u pacjentek z COVID-19²⁴, ale mogły one być zafałszowane ze względu na preferencyjne uwzględnianie w tych analizach ciężarnych z ciężkim zapaleniem płuc, które wymagały hospitalizacji. Ogólnie rzecz biorąc, nie wydaje się, aby kobiety w ciąży chore na COVID-19 były narażone na zwiększone ryzyko niepomyślnych wyników ciąży, takich jak urodzenia przedwczesne, z wyjątkiem pacjentek z ciężką lub krytycznie ciężką postacią choroby⁵.

Przedwczesne rozwiązanie ciąży ze wskazań matczynych można rozważać tylko wówczas, kiedy zapewniono kobiecie odpowiednią podaż tlenu i wspomaganie oddychania. Czynniki, które należy wówczas brać pod uwagę, to: wiek ciążowy, możliwości monitorowania płodu oraz przedyskutowanie potencjalnych korzyści i zagrożeń. SMFM opublikowało wskazówki dotyczące momentu rozwiązania ciąży u kobiet z COVID-19¹⁶. Rozwiązanie ciąży nie zawsze poprawia wentylację u matki lub rokowanie u pacjentki w krytycznie ciężkim stanie, a więc priorytetem jest zapewnienie odpowiedniego wspomagania oddychania z częstą ponowną oceną stanu klinicznego matki, dopóki stan płodu jest zadowalający. Jeżeli po zapewnieniu maksymalnego wspomagania nieinwazyjnego, które nie przyniosło poprawy, konieczna jest intubacja z natychmiastowym ułożeniem ciężarnej na brzuchu, należy zaplanować rozwiązanie ciąży, jeśli nastał termin porodu lub jest on blisko, a także rozważyć je u każdej kobiety w trzecim trymestrze.

Zapobieganie COVID-19

Lekarze powinni nie tylko wiedzieć, jak leczyć COVID-19 podczas ciąży, lecz także być przygotowani do edukowania pacjentek w kwestii skutecznych metod zapobiegania zakażeniu. Interwencje niefarmaceutyczne, takie jak powszechne noszenie maseczek, zachowywanie odległości co najmniej 2 m oraz higiena rąk, są podstawowymi metodami ograniczania rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2. W instytucjach opieki zdrowotnej stosuje się także środki izolacji kontaktowej i ochrony przed przeniesieniem wirusa drogą powietrzną w celu zapobiegania zakażeniom szpitalnym, zwłaszcza jeżeli planuje się zabiegi inwazyjne²⁵.

Wydaje się, że dostępne szczepionki mRNA bardzo skutecznie chronią przed jawną klinicznie chorobą u nieciężarnych osób dorosłych^26,27, w związku z czym American College of Obstetricians and Gynecologists oraz SMFM zalecają, aby szczepionki przeciwko COVID-19 były podawane również kobietom w ciąży i karmiącym piersią. Trwają badania dotyczące wpływu tych szczepionek na rozwój i rozród zwierząt, a także przewiduje się przeprowadzenie badań klinicznych, których przedmiotem będzie bezpieczeństwo i skuteczność szczepień podczas ciąży. W momencie pisania tego artykułu, tj. 16 lutego 2021 roku, w aplikacji V-safe After Vaccination Health Checker służącej do monitorowania bezpieczeństwa szczepień (bazie danych stworzonej przez CDC) uwzględniono ponad 30 000 ciężarnych, które otrzymały co najmniej jedną dawkę szczepionki mRNA²⁸. Kobiety w ciąży i karmiące piersią, które zgadzają się na szczepienie, należy poinformować, że mogą u nich wystąpić takie reakcje, jak: miejscowy ból, ból głowy, zmęczenie, bóle mięśniowe oraz niewielka gorączka. Zaszczepione osoby zachęca się do rejestracji przez aplikację V-safe w celu śledzenia miejscowej i układowej reaktogenności.