Komentarz

prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak

Artykuł dr Emily Adhikari został napisany w lutym bieżącego roku. Obecny stan wiedzy na temat zakażeń SARS-CoV-2 uświadamia, jak wiele od tamtego czasu nastąpiło zmian, takich jak np. przebyta kolejna fala zachorowań i związane z tym dynamicznie zmieniające się dane statystyczne, pojawienie się kolejnych wariantów wirusa i drogi ich szerzenia, postrzeganie szczepionek jako ostatniej deski ratunku przed rozprzestrzenianiem się pandemii. Śledzimy doniesienia, wyciągamy wnioski i wdrażamy najlepsze rozwiązania oparte na dowodach naukowych.

Autorka wyjaśnia w pracy zasady wykorzystania i interpretacji testów molekularnych oraz antygenowych. Zaznacza jednak, że testy antygenowe mogą nie być przydatne do rozpoznania aktywnego zakażenia.

Wiemy już, że przebieg COVID-19 u ciężarnych może być cięższy, jeśli ciąża jest bardziej zaawansowana, gdy pacjentka cierpi na choroby współistniejące, np. cukrzycę, otyłość. Sama ciąża jest stanem prozakrzepowym, co dodatkowo zaostrza przebieg choroby, więc profilaktyka przeciwkrzepliwa i leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi są wskazane bez względu na nasilenie objawów COVID-19. Objawy kliniczne, zwłaszcza przy zakażeniu kolejnymi wariantami wirusa, mogą się „wzbogacać”, o objawy ze strony układu pokarmowego, neurologiczne i inne. W praktyce ważne jest, że kryteria klasyfikacji ciężkości choroby opracowane przez National Institutes of Health (NIH) mogą być wykorzystywane w odniesieniu do ciężarnych, ale w ocenie trzeba uwzględniać zmiany w układzie oddechowym zachodzące w ciąży fizjologicznej. Do tych zmian należą m.in. zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej o 20-30% i zwiększenie zużycia tlenu o 20%.

Autorka słusznie zwraca uwagę nie tylko na właściwą ocenę objawów i ich ciężkości, lecz także na czas ich wystąpienia oraz prognozowanie na tej podstawie ewentualnego rozwoju choroby. Proponuje brać pod uwagę wysiłek oddechowy, częstość oddechów, duszność w spoczynku i po wysiłku, a nie tylko wysycenie krwi tlenem, które u ciężarnych może być mylące.

Bardzo ważne jest spostrzeżenie, że u 40% ciężarnych z początkowo umiarkowanie nasiloną chorobą może nastąpić progresja do ciężkiego zapalenia płuc, co powinno nas skłaniać do wczesnego konsultowania pacjentki ze specjalistami intensywnej opieki, którzy mają doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu COVID-19, znają odrębności związane z ciążą i określą rodzaj niewydolności oddechowej. Pamiętajmy, że ryzyko ciężkiego przebiegu jest u ciężarnych dwukrotnie wyższe niż w porównywalnej grupie wiekowej kobiet niebędących w ciąży. Nadal nie jest w pełni znany wpływ COVID-19 na inne stany patologii ciąży, takie jak np. sepsa w odmiedniczkowym zapaleniu nerek czy obrzęk płuc związany z preeklampsją. Konieczne są badania laboratoryjne w celu wykluczenia lub potwierdzenia innych przyczyn zakażenia i hipoksji. Autorka przedstawia trudności w interpretacji wyników badań. I tak np. codzienne oznaczanie CRP może się nie sprawdzić w ocenie przebiegu choroby w czasie ciąży i po porodzie. Stężenie dimeru D, którego badanie wykonywane jest rutynowo w celu przewidywania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, wzrasta także w ciąży fizjologicznej. Badania obrazowe, takie jak RTG, angio-TK, mogą być wykonywane w celu postawienia diagnozy i monitorowania leczenia. Codzienny pomiar aktywności transaminaz będzie wskazany u pacjentek otrzymujących remdesiwir.

Autorka ocenia wartość wykonywania gazometrii krwi tętniczej w zestawieniu z oceną stanu klinicznego w odpowiedzi na tlenoterapię. Przystępnie zaznajamia nas z podstawowymi sposobami wspomagania oddychania. Ta wiedza będzie konieczna, gdy przyjdzie nam prowadzić pacjentkę wspólnie z lekarzami oddziału intensywnej terapii.

Będziemy z pewnością zaangażowani w podejmowanie decyzji, czy, kiedy i jak bezpiecznie rozwiązać ciążę. W leczeniu ciężarnych z COVID-19 wykorzystuje się protokoły z użyciem remdesiwiru. Obecnie nie ma danych wskazujących na szkodliwość tego leku u kobiet w ciąży. Jak słusznie podkreśla autorka, wiele sposobów leczenia tej choroby, np. stosowanie przeciwciał, leków immunomodulujących, nie było ocenianych w czasie ciąży, ale mogą one być rozważane. Wskazówką w postępowaniu będą dane empiryczne, tak jak w przypadku podawania deksametazonu. W dalszym ciągu postępowanie terapeutyczne w COVID-19 polega na leczeniu objawowym; stawiamy sobie pytania, jakie leki są skuteczne, w której fazie choroby, staramy się jak najszybciej reagować i wdrożyć niezbędny, stały, najlepszy z możliwych monitoring.

W dalszej części artykułu omówione zostało postępowanie położnicze u chorych na COVID-19 z konkluzją, że powinno się rozważyć rozwiązanie ciąży u każdej pacjentki w trzecim trymestrze, gdy maksymalne wspomaganie nieinwazyjne nie przynosi poprawy.

W przypadku ciężarnych z ciężkim przebiegiem choroby istnieje wiele kwestii do rozważenia, a termin porodu musi być zindywidualizowany. Zwiększone zużycie tlenu i zmienione parametry wentylacji, które występują w ciąży fizjologicznej, mogą sprzyjać pogorszeniu stanu chorych na COVID-19. Zwiększony rozmiar macicy związany z np. ciążą wielopłodową lub z wielowodziem w trzecim trymestrze może dodatkowo upośledzić wentylację płuc. Nie ma jasnych dowodów na to, że objawy choroby ulegają złagodzeniu po porodzie.

Określenie terminu porodu u pacjentki w ciężkim stanie jest trudne i brakuje jednoznacznych danych na ten temat. Niektórzy eksperci zalecają rozważenie zakończenia ciąży po 34 tygodniu. Uzasadniają to tym, że poród następuje przed pogorszeniem się stanu pacjentki, a trwająca hipoksemia u matki stwarza ryzyko niedotlenienia dla płodu. Inni zalecają rozwiązanie ciąży tylko u kobiet z oporną na leczenie, hipoksemiczną niewydolnością oddechową lub z pogarszającym się stanem krytycznym. Należy mieć na uwadze możliwość pogorszenia stanu pacjentki po cięciu cesarskim. Większość ekspertów odradza zakończenie ciąży przed 32 tygodniem ze względu na znaną chorobowość i śmiertelność wcześniaków. Szczegóły dotyczące momentu ukończenia ciąży są zawarte w publikacji SMFM, do której odsyła dr Adhikari.

Warto wspomnieć, że ryzyko transmisji wertykalnej wirusa jest niewielkie w czasie ciąży, ale prawdopodobieństwo zakażenia dziecka istnieje zarówno w trakcie porodu, jak i po nim. Obecnie nie ma dowodów na to, aby u zakażonych SARS-CoV-2 należało faworyzować jeden sposób porodu. Cięcie cesarskie powinno być wykonywane ze wskazań położniczych (płodu lub matki), a nie wyłącznie na podstawie statusu COVID-19, chyba że stan układu oddechowego kobiety wymaga pilnego zakończenia ciąży.

Wiemy, że ciąża i karmienie piersią nie są uznawane za przeciwwskazania do szczepienia zarejestrowanymi preparatami mRNA. Bezpieczeństwo stosowania tych szczepionek u ciężarnych jest zachowane. Sugeruje się, aby szczepienie odbywało się po okresie organogenezy. Ostateczną decyzję co do jego wykonania podejmuje pacjentka po konsultacji z lekarzem, po rozważeniu korzyści i ryzyka oraz stopnia narażenia na zakażenie.

Prawdopodobnie SARS-CoV-2 zostanie z nami na dłużej w formie różnych mutacji, które przyniosą kolejne fale wzrostu zachorowań. Potrzebna będzie ciągła aktualizacja wiedzy opartej na przeglądzie piśmiennictwa i doświadczeniu własnym. Obecnie obowiązujące algorytmy postępowania i protokoły leczenia będą zapewne jeszcze wielokrotnie oceniane i modyfikowane.