Te cechy kliniczne i laboratoryjne mogą być przydatne w różnicowaniu AFLP z zespołem HELLP. Przykładowo u kobiet z AFLP częściej występują nudności, wymioty lub żółtaczka. Nadciśnienie stwierdza się i w jednej, i w drugiej sytuacji, ale tylko u 70% pacjentek z AFLP, natomiast prawie u wszystkich z zespołem HELLP^13,21. Ponadto AFLP wiąże się z istotnie większą dysfunkcją wątroby i nerek oraz koagulopatią, o czym świadczą mniejsze stężenia fibrynogenu (<300 mg/dl) i cholesterolu całkowitego (<150 mg/dl), większe stężenie bilirubiny (>1 mg/dl) oraz większa dysfunkcja nerek (stężenie kreatyniny >1 mg/dl)¹³.

Postępowanie

Postępowanie u pacjentki z AFLP opiera się na następujących zasadach:

1. Niezwłoczne rozpoznanie AFLP oraz ocena matki i płodu
2. Zaplanowanie leczenia objawowego, takiego jak odwracanie koagulopatii
3. Przygotowanie jak najwcześniejszego rozwiązania ciąży
4. Multidyscyplinarna opieka z udziałem anestezjologów, specjalistów intensywnej opieki, hepatologów i pediatrów^{3,18,19,22,23}.

Biorąc pod uwagę patofizjologię tego stanu, jest zrozumiałe, że uszkodzenie wątroby będzie się utrzymywać do czasu porodu. Po rozwiązaniu ciąży poprawa stanu matki może być powolna – trwać kilka dni lub tygodni – i często konieczne jest zaawansowane leczenie objawowe. Każda kobieta z symptomami AFLP powinna trafić na oddział położniczy w szpitalu, w którym istnieje możliwość eskalacji działań terapeutycznych aż do wdrożenia leczenia w warunkach oddziału intensywnej opieki²².

Po przyjęciu pacjentki do szpitala należy równolegle podjąć różne działania terapeutyczne, począwszy od ścisłego monitorowania stanu matki i płodu. Na potrzeby resuscytacji matki zakłada się dwa wkłucia dożylne o dużej średnicy. U kobiet, u których bierze się pod uwagę rozpoznanie stanu przedrzucawkowego, rozpoczyna się dożylny wlew siarczanu magnezu, aby zapobiec rzucawce. Problem ten nie należy do rzadkości, gdyż współistniejący stan przedrzucawkowy obserwuje się u mniej więcej 70% kobiet z AFLP^4,13. W przypadku ciężkiego nadciśnienia stosuje się leki hipotensyjne i dąży do obniżenia ciśnienia poniżej 160/110 mmHg¹⁸. W celu stabilizacji stanu matki i przygotowania do rozwiązania ciąży konieczna jest konsultacja anestezjologiczna. Jeżeli u pacjentki stwierdza się encefalopatię lub zaburzenia świadomości, zasadnicze znaczenie ma zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, co może wymagać intubacji dotchawiczej. U kobiet z utrzymującymi się nudnościami i wymiotami można również rozważyć wprowadzenie zgłębnika nosowo-żołądkowego oraz podawanie leków zobojętniających kwasy w celu zmniejszenia kwaśności treści żołądkowej. Zalecana jest również konsultacja zespołu pediatrycznego – wynika z dwóch przyczyn: możliwej potrzeby resuscytacji noworodka ze względu na stan zagrożenia jego życia oraz oceny zaburzeń metabolicznych u noworodka po porodzie^3,9.

Rozważania dotyczące rozwiązania ciąży

Mimo że rozwiązanie ciąży jest konieczne w celu definitywnego leczenia AFLP, samo rozpoznanie AFLP nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. Biorąc pod uwagę skłonność do występowania ciężkiej koagulopatii u tych pacjentek, w rzeczywistości preferowanym sposobem rozwiązania ciąży jest poród przez pochwę. Jeżeli rozwiązuje się ciążę poprzez poród przez pochwę, należy unikać urazów pochwy, takich jak nacięcie krocza. Częstość wykonywania cięć cesarskich u kobiet z AFLP jest jednak dość duża (sięga nawet 67%), co wynika prawdopodobnie ze wskazań związanych ze stanem płodu¹⁰.

W przypadku rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie zasadnicze znaczenie mają leczenie koagulopatii i przygotowanie na wypadek wystąpienia masywnego krwawienia. Jeżeli pozwala na to stan płodu, zaburzenia krzepnięcia należy wyrównać, zanim podejmie się działania w kierunku rozwiązania ciąży¹⁹. Hipofibrynogenemię powinno się wyrównywać poprzez podawanie produktów zawierających fibrynogen, tj. świeżo mrożonego osocza lub krioprecypitatu, dążąc do uzyskania stężenia fibrynogenu wynoszącego co najmniej 150 mg/dl. Trzeba również wyrównywać małopłytkowość, podając masę płytkową w celu uzyskania liczby płytek powyżej 50 000/µl. Pomimo tych działań podejmowanych przed cięciem cesarskim ryzyko krwawienia śród- i pooperacyjnego pozostaje istotne. Zalecamy, aby nie wykonywać cięcia Pfannenstiela; preferowaną techniką jest pionowe cięcie skóry w linii pośrodkowej ciała. Takie podejście pozwala wykorzystać naturalne beznaczyniowe płaszczyzny chirurgiczne, a ponadto w razie potrzeby umożliwia chirurgiczną eksplorację górnej części jamy brzusznej. W kilku przypadkach wykryliśmy krwiaki na poziomie mięśnia prostego brzucha u pacjentek z AFLP z towarzyszącą koagulopatią, u których wykonano cięcie Pfannenstiela. W momencie zamykania jamy brzusznej można pozostawić dren, jeżeli rana chirurgiczna wciąż się sączy lub w jamie brzusznej obecny jest płyn, ale nie jest to nasza standardowa praktyka postępowania.

Analgezja i znieczulenie

Zaburzenia metaboliczne i hematologiczne wpływają również na decyzje dotyczące znieczulenia i analgezji²³. U kobiet z niewielkimi zaburzeniami krzepnięcia i niezbyt nasiloną małopłytkowością (liczba płytek >70 000/µl) wciąż możliwe jest znieczulenie neuroosiowe. Konieczna może być jednak ponowna ocena parametrów krzepnięcia i liczby płytek przed usunięciem cewnika z przestrzeni zewnątrzoponowej, ponieważ zaburzenia krzepnięcia i małopłytkowość mogą się dalej nasilać, a nie zmniejszać, jeszcze przez kilka dni po porodzie. W cięższych przypadkach konieczne może być znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą w celu zabezpieczenia dróg oddechowych u kobiet z nasiloną koagulopatią wykluczającą znieczulenie regionalne, a także w sytuacji pogorszenia stanu płodu wymagającego cięcia cesarskiego w trybie nagłym.

Poprawa i powikłania po porodzie

Mimo że rozwiązanie ciąży jest definitywnym leczeniem AFLP, poprawa po porodzie może następować powoli i konieczne może być dalsze leczenie objawowe. Na oddziale intensywnej opieki lub oddziale położniczym muszą być prowadzone ścisły nadzór i leczenie objawowe. Należy dokonywać seryjnych oznaczeń parametrów hematologicznych oraz czynności wątroby i nerek co 6-12 godz. w ciągu pierwszych 1-2 dni. W tym okresie często występuje niedokrwistość, wynikająca z hemolizy lub krwawienia w okresie poporodowym, i nierzadko konieczne jest przetoczenie produktów krwiopochodnych. Ponadto u pacjentek z niewydolnością nerek leczonych siarczanem magnezu, by zapobiec drgawkom, należy monitorować jego stężenie w surowicy w celu uniknięcia toksycznego działania nadmiaru magnezu. Trzeba również kontrolować poziom glukozy we krwi poprzez wykonywanie pomiaru co godzinę. Jeżeli stężenie glukozy zmniejszy się poniżej 60 mg/dl, hipoglikemię leczy się wlewem 10% roztworu glukozy.

Stopniowej poprawy parametrów laboratoryjnych należy oczekiwać w ciągu tygodnia od rozwiązania ciąży. Funkcjonowanie wątroby zwykle zaczyna się poprawiać po 1-2 dniach od porodu. Aktywność aminotransferaz zmniejsza się liniowo do 100 j./l lub mniej, ale potem może pozostać nieco zwiększona przez kilka tygodni. Poprawę pod względem innych wskaźników dysfunkcji wątroby, w tym stężenia cholesterolu i bilirubiny, zaczyna się dostrzegać po 3-4 dniach. Zaburzenia hemostazy związane z upośledzeniem czynności syntetycznej wątroby lub z koagulopatią ze zużycia zmniejszają się w ciągu 4-6 dni po porodzie, o czym świadczą wzrost stężenia fibrynogenu oraz spadek stężenia dimeru D. Przebieg czasowy normalizacji aktywności aminotransferazy asparaginowej i stężenia fibrynogenu w surowicy przedstawiono na rycinie 2. Dla porównania normalizacja czynności nerek, mierzona stężeniem kreatyniny w surowicy, może potrwać 7-10 dni^3,4,13.

Rycina 2. Seryjna ocena aktywności aminotransferazy asparaginowej i stężenia fibrynogenu w osoczu po rozwiązaniu ciąży

U niektórych pacjentek przebieg w okresie poporodowym jest bardziej powikłany. Zapalenie trzustki rozwija się nawet u 15% kobiet z AFLP²⁴. Leczy się je zachowawczo poprzez nawodnienie dożylne, stosowanie leków przeciwbólowych oraz odbarczenie żołądka za pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego. Może również wystąpić przejściowa moczówka prosta, a nadmierną diurezę w większości przypadków pozwala ograniczyć stosowanie desmopresyny⁴.

W rzadkich przypadkach nie dochodzi do oczekiwanej poprawy czynności wątroby i obserwuje się utrzymującą się niewydolność wątroby. Stan ten powinien być leczony przez hepatologów oraz specjalistów intensywnej opieki, konieczne może być również zastosowanie zaawansowanych metod, takich jak wymiana osocza lub pozaustrojowe podtrzymywanie czynności życiowych^2,23,25. Pacjentki z nasiloną utrzymującą się niewydolnością wątroby z hipotensją i kwasicą mogą wymagać przeszczepienia wątroby. Potrzebę transplantacji stwierdza się typowo później w przebiegu choroby, po upływie dłuższego czasu od rozwiązania ciąży^2,10.

Matczyne i okołoporodowe wyniki leczenia

Postęp w rozpoznawaniu i leczeniu AFLP sprawił, że w ciągu ostatnich 20 lat nastąpiła istotna poprawa matczynych i okołoporodowych wyników leczenia. Śmiertelność matczyna, która w latach 80. XX wieku wynosiła aż 80-90%, zmniejszyła się obecnie do mniej niż 10%²⁶. Śmiertelność dzieci w okresie okołoporodowym jest wciąż znaczna i dotyczy mniej więcej 20% przypadków AFLP^2,4. W niedawno opublikowanym przeglądzie obejmującym ponad 350 kobiet z AFLP u wszystkich pacjentek, które przeżyły, nastąpiła pełna normalizacja czynności wątroby⁴. Mimo tej poprawy chorobowość pozostaje istotna. Duża częstość występowania ostrego uszkodzenia nerek oraz konieczność przyjęcia na oddział intensywnej opieki i przetaczania produktów krwiopochodnych powodują, że w większości przypadków występuje ciężka chorobowość matczyna. Nawroty AFLP podczas kolejnych ciąż są rzadkie¹⁴, zwiększone ryzyko dotyczy kobiet będących heterozygotycznymi nosicielkami defektów enzymów uczestniczących w utlenianiu kwasów tłuszczowych. U kobiet z AFLP w wywiadzie należy więc rozważyć przesiewową ocenę w kierunku zaburzeń utleniania kwasów tłuszczowych.