Komentarz

prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb

Wiedza na temat ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych (AFLP) jest skąpa i opiera się głównie na obserwacjach klinicznych, z kolei leczenie sprowadza się do szybkiego zakończenia ciąży i zabiegów podtrzymujących życie matki i płodu. W takiej chorobie nie można planować kontrolowanych badań klinicznych podobnie jak w przypadku ostrych niewydolności wątroby o innej etiologii.

Amerykańscy autorzy wyżej zamieszczonej ciekawej pracy przeglądowej przypominają o odmiennościach w interpretacji badań laboratoryjnych w czasie ciąży, która wiąże się z hiperwolemią, fizjologiczną insulinoopornością i zmianami w stężeniach białek transportowych oraz czynników pro- i antykoagulacyjnych. W rezultacie u ciężarnych stężenia jednych parametrów we krwi są zmniejszone (np. albuminy, hemoglobiny), a z kolei innych mogą być zwiększone (np. cholesterolu, triglicerydów, fibrynogenu, ceruloplazminy). Oznacza to, że wartości parametrów mieszczące się w dolnych strefach wartości referencyjnych mogą być sygnałem niewydolności wątroby, np. fibrynogenu lub cholesterolu. Zmiany w stężeniach tych parametrów – jak wykazują autorzy artykułu – mogą mieć znaczenie rokownicze i służyć do monitorowania przebiegu choroby.

Choroby wątroby związane z ciążą pojawiają się zwykle w trzecim trymestrze i są następstwem nieprawidłowych interakcji między jednostką płodowo-łożyskową a wątrobą matki. Przykładami takich chorób są: wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych, zespół HELLP oraz AFLP. Dwie pierwsze choroby są dobrze znane położnikom i gastroenterologom, natomiast AFLP jest rzadziej rozpoznawane, niż wynikałoby to z częstości jego występowania. Być może łagodniejsze postaci AFLP są mylone z zespołem HELLP lub wirusowymi zapaleniami wątroby. Diagnostykę różnicową AFLP z zespołem HELLP utrudnia fakt możliwego współwystępowania z AFLP stanu przedrzucawkowego i trombocytopenii.

Wśród lekarzy pokutuje błędne przekonanie o korelacji między aktywnością aminotransferaz a stanem zagrożenia kobiety w ciąży. W istocie aktywność aminotransferazy alaninowej nie ma znaczenia rokowniczego, a stłuszczenie drobnokropelkowe jest rodzajem uszkodzenia hepatocytów, w którego przebiegu niewydolności wątroby towarzyszy umiarkowanie zwiększona aktywność aminotransferaz. Wynika z tego, że o AFLP należy myśleć w przypadku dysproporcji między aktywnością aminotransferaz a złym stanem ogólnym ciężarnej, która prezentuje ogólne osłabienie i zażółcenie powłok ciała. Ponadto wczesnymi objawami AFLP są nudności, wymioty i bóle brzucha, które często bywają odnoszone do chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego lub kamicy pęcherzyka żółciowego, stosunkowo często występującej w czasie ciąży. Dylematy diagnostyczne może pogłębić rozwój ostrego zapalenia trzustki, które pojawia się u 15% chorych z AFLP. Ważnymi objawami AFLP są także wczesne odejście wód płodowych oraz duże pragnienie występujące zwłaszcza w nocy. Nocna polidypsja, której patogeneza nie została dobrze poznana, jest przyczyną przewodnienia z obwodowymi obrzękami, hiponatremią, nadciśnieniem tętniczym i dużą diurezą.

Autorzy artykułu nie przypisują dużego znaczenia diagnostycznego badaniom obrazowym wątroby. Rzeczywiście, stłuszczenie drobnokropelkowe w odróżnieniu od wielkokropelkowego w małym stopniu zwiększa rozmiary i echogeniczność wątroby w badaniu ultrasonograficznym, które jest metodą o niskiej czułości diagnostycznej w wykrywaniu małej ilości tłuszczu w wątrobie. U ciężarnych bez objawów zespołu metabolicznego nieinwazyjna ocena ilościowa tłuszczu w wątrobie może być przydatnym narzędziem diagnostycznym AFLP. Obecnie dysponujemy lepszymi od ultrasonografii metodami wykrywania stłuszczenia wątroby – należą do nich rezonans magnetyczny, zwłaszcza w wariantach pozwalających na ilościową ocenę triglicerydów, oraz kontrolowany wskaźnik tłumienia fali (CAP – controlled attenuation parameter) zintegrowany z elastografem.

W artykule jako podstawę diagnostyczną AFLP przedstawiono kryteria ze Swansea, a stwierdzenie 6 spośród 14 wymienionych cech upoważnia do rozpoznania choroby. W mojej opinii wartość diagnostyczna tych kryteriów, głównie opierających się na parametrach typowych dla niewydolności wątroby i innych narządów, jest ograniczona ze względu na brak ich specyficzności dla AFLP. Podobne wyniki można uzyskać w przebiegu ostrej niewydolności wątroby o innej etiologii. W diagnostyce różnicowej nie należy zapominać o zapaleniach wątroby spowodowanych przez wirusa opryszczki lub wirusa zapalenia wątroby typu E (HEV – hepatitis E virus), które w czasie ciąży mogą przyjmować agresywną postać. Największą wartość diagnostyczną ma badanie histologiczne wątroby, jednak jest ono rzadko wykonywane, ponieważ wiąże się z koniecznością przeprowadzenia transjugularnej biopsji wątroby i z dostępem do pracowni patomorfologicznej gotowej do przygotowania i oceny preparatu w ciągu jednej doby.

Autorzy artykułu dużo miejsca poświęcają postępowaniu z ciężarną przed rozwiązaniem i w okresie wczesnego połogu. Jest to niezmiernie ważne, gdyż wielodyscyplinarna opieka z agresywnym leczeniem zaburzeń koagulologicznych i hematologicznych, hipoglikemii oraz niewydolności nerek ma decydujące znaczenie dla przeżycia matki i płodu. Postępom w dziedzinie intensywnej opieki zawdzięcza się obserwowany w ciągu ostatnich 30-40 lat radykalny spadek umieralności matek z blisko 90% do mniej niż 10%. Niestety tak dobrych wyników nie uzyskano w zakresie przeżywalności płodów. Opieka nad matką i dzieckiem musi być rozciągnięta na dłuższy okres po rozwiązaniu ciąży, ponieważ u matki regresja objawów niewydolności wątroby nie jest gwarantowana, z kolei dziecko obciążone wadą genetyczną polegającą na upośledzonym metabolizmie mitochondrialnym długołańcuchowych kwasów tłuszczowych może paść ofiarą tzw. śmierci łóżeczkowej. Należy też sprzeciwiać się rutynowemu wykonywaniu cięcia cesarskiego u każdej obciążonej rokowniczo pacjentki. W rzeczywistości w niewydolności wątroby lepszym rozwiązaniem może być poród naturalny bez nacinania krocza ze względu na skłonność do krwawień.

Autorzy artykułu twierdzą, że ryzyko nawrotu AFLP w kolejnej ciąży jest niewielkie, jednak przestrzegałbym przed zachęcaniem kobiet do kolejnej ciąży bez wykonania szczegółowych badań genetycznych.