dr hab. n. med. Paweł Miotła, prof. UM

Mikrośrodowisko pochwy składa się z kilku, wzajemnie oddziałujących na siebie elementów, do których zalicza się przede wszystkim: fizjologiczną florę bakteryjną, podlegający regulacji hormonalnej nabłonek pochwy oraz wydzielinę pochwową¹.

W prawidłowych warunkach wydzielina pochwowa kobiet w wieku reprodukcyjnym nie przekracza objętości 4 ml/ 24 h, zazwyczaj jest przezroczysta i bezwonna. Składa się z: endocerwikalnego śluzu, złuszczonych komórek nabłonkowych, fizjologicznych komórek bakteryjnych oraz przesięku pochwowego, a jej odczyn pH wynosi 4,0-4,5.

Niezwykle istotny jest również stopień estrogenizacji komórek nabłonka pochwy, ponieważ ma on zasadniczy wpływ na ilość zawartego w nich glikogenu będącego substratem dla fizjologicznej populacji Lactobacilli, a także odpowiada on za podatność na uszkodzenia powierzchownych warstw nabłonka przez czynniki zewnętrzne (chemiczne, fizyczne lub mechaniczne).

Dysbioza pochwy

W przypadku rozwoju zaburzeń w funkcjonowaniu któregoś z powyższych elementów może dochodzić do mniej lub bardziej nasilonych objawów klinicznych. Pojawienie się nieprawidłowej wydzieliny pochwowej zazwyczaj jest związane z występowaniem: bakteryjnej waginozy (bacterial vaginosis), grzybicy pochwy, zapalenia pochwy wywołanego przez bakterie tlenowe lub chorób przenoszonych drogą płciową (zazwyczaj rzęsistkowicy, rzadziej chlamydiozy lub rzeżączki)².

Niemniej należy pamiętać, że upławy mogą być następstwem określonych zmian fizjologicznych współistniejących z miejscowym hipoestrogenizmem (np. w okresie menopauzy, laktacji, w związku z przyjmowaniem niektórych leków) czy też spowodowanych obecnością zmian ektopowych w obrębie szyjki macicy. Niezależnie od przyczyn prowadzących do wystąpienia upławów pacjentka zgłaszająca ich obecność oczekuje od lekarza zastosowania skutecznej terapii, ponieważ mimo szerokiej gamy preparatów dostępnych bez recepty zazwyczaj samodzielne leczenie upławów nie przynosi zadowalających efektów.

Oczywiście tak jak w przypadku większości decyzji terapeutycznych kluczowe jest postawienie właściwej diagnozy opartej na wynikach badania podmiotowego i przedmiotowego.

Jako najczęstszą przyczynę upławów, zwłaszcza u kobiet w okresie przedmenopauzalnym, należy wskazać bakteryjną waginozę, w której przebiegu dochodzi do nadmiernego wzrostu populacji bakterii beztlenowych lub względnie beztlenowych, a zwłaszcza: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella, Mycoplasma hominis. Za zwiększone ryzyko wystąpienia bakteryjnej waginozy odpowiadają m.in.: promiskuityzm, współwystępowanie chorób przenoszonych drogą płciową, wykonywanie irygacji pochwy, palenie papierosów³. Z klinicznego punktu widzenia należy jednak zauważyć, że w zdecydowanej większości przypadków bakteryjna waginoza przebiega całkowicie bezobjawowo (nawet u blisko 70% kobiet) i obecnie nie ma wytycznych wskazujących na konieczność leczenia bezobjawowej infekcji u pacjentek niebędących w ciąży⁴.

Biorąc jednak pod uwagę, że obecność bakteryjnej waginozy zwiększa ryzyko wystąpienia rozlicznych chorób przenoszonych drogą płciową, np. chlamydiozy (1,5-2-krotnie), rzeżączki (1,5-2-krotnie), rzęsistkowicy (9-krotnie), oraz zakażeń wirusem opryszczki pospolitej typu 2 (HSV2 – herpes simplex 2), wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papillomavirus), ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus; 2-krotnie), warto się zastanowić, czy nie należałoby dążyć do przywrócenia prawidłowej flory bakteryjnej pochwy również w przypadku bezobjawowej waginozy bakteryjnej, która została np. opisana w wyniku badania cytologicznego^5,6.

Objawową bakteryjną waginozę rozpoznaje się zazwyczaj w praktyce klinicznej po spełnieniu minimum 3 spośród 4 kryteriów Amsela obejmujących:

• obecność rzadkiej, białawej, homogennej wydzieliny pochwowej
• pH wydzieliny pochwowej >4,5
• obecność komórek typu clue cells w badaniu mikroskopowym
• obecność charakterystycznego rybiego zapachu po dodaniu 10% roztworu wodorotlenku potasu (KOH) do próbki wydzieliny z pochwy⁷.

Empirycznie pacjentki często zgłaszają, że nieprzyjemny zapach pojawia się po współżyciu lub krwawieniu miesiączkowym. Zazwyczaj w codziennej praktyce poradni ginekologicznych relatywnie rzadko sięga się po technikę z oceną mikroskopową wydzieliny pochwowej w trakcie wizyty, która z kolei jest rutynowo wykorzystywana podczas badań klinicznych. Podobnie sytuacja wygląda z oceną w skali Nugenta, która jest zarówno czasochłonna, jak i kosztochłonna. Z tego względu w celu zwiększenia skuteczności rozpoznawalności bakteryjnej waginozy można wykorzystać w gabinecie lekarskim np. proste testy enzymatyczne, które wykrywają podwyższoną aktywność sialidaz w wymazie z pochwy (u pacjentek z bakteryjną waginozą następuje reakcja enzymatyczna wyrażona zmianą koloru z żółtego na niebieski lub zielony).

Bakteryjna waginoza wymaga różnicowania z innymi stanami przebiegającymi ze zmianami dysbiotycznymi w zakresie mikrobiomu pochwy (tab. 1).

Tabela 1. Charakterystyka objawów w przebiegu zapaleń oraz zmian dysbiotycznych w obrębie pochwy² (modyfikacja własna)

W praktyce klinicznej mamy jednak do czynienia z nieco bardziej zatartym obrazem zgłaszanych dolegliwości oraz objawów w obrębie pochwy i sromu, co niejednokrotnie przy włączaniu leczenia empirycznego wymaga zastosowania preparatów o szerokim spektrum działania, czyli chociażby związków dekwaliny lub nifuratelu.

W ostatnich latach dużą uwagę poświęca się biofilmowi, tworzonemu głównie przez różne szczepy Gardnerella vaginalis, jako potencjalnemu mechanizmowi odpowiedzialnemu nie tylko za niepowodzenia farmakoterapii, lecz także za nawroty bakteryjnej waginozy^8,9.