W szczycie pochwy stwierdzono obecność ciała obcego, częściowo otoczonego ziarniną, które udało się usunąć bez konieczności znieczulenia. Był to pessar, prawdopodobnie założony kilka lat wcześniej, o którym pacjentka zapomniała.

Ostatecznie ustalono, że pacjentka została poddana w przeszłości zabiegowi wycięcia macicy drogą pochwową, po którym po bliżej nieokreślonym czasie wystąpiły zaburzenia statyki narządu płciowego, „tymczasowo” skorygowane pessarem.

Po usunięciu ciała obcego pochwę przepłukano płynem antyseptycznym, skontrolowano ciągłość jej ścian i uwidoczniono kilka owrzodzeń. Biorąc pod uwagę, że bez wątpienia w ciągu ostatnich lat doszło do wytworzenia biofilmu bakteryjnego na pessarze oraz w obrębie ścian pochwy, przepisano stosowanie dopochwowo chlorku dekwaliniowego w dawce 10 mg/24 h przez 6 dni. Następnie zalecono włączenie preparatu złożonego zawierającego 50 mg liofilizatu bakterii kwasu mlekowego (Lactobacillus acidophilus) oraz 30 µg estriolu przez 12 dni.

Kontrolę ginekologiczną wyznaczono za 14 dni, a w przypadku dalszego utrzymywania się upławów o dużym nasileniu zalecono niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza.

Po ponad 2 tygodniach pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną, podczas której nie stwierdzono obecności nieprawidłowej wydzieliny pochwowej, pH pochwy wynosiło 5,0.

Omówienie przypadku 2

Zazwyczaj po usunięciu ciała obcego z pochwy oraz wykonaniu irygacji płynem antyseptycznym upławy samoistnie ustępują, bez konieczności stosowania szczególnych, miejscowych leków antybakteryjnych. W opisanym przypadku ze względu na ogólny stan zdrowia kobiety oraz utrudniony kontakt logiczno-słowny, uniemożliwiający uzyskiwanie informacji dotyczących subiektywnej oceny nasilenia dolegliwości, zalecono, aby opiekunka medyczna zakładała pacjentce dopochwowo tabletki zawierające chlorek dekwaliniowy. Został on zastosowany ze względu na jego szeroki zakres aktywności przeciwbakteryjnej wobec: tlenowych bakterii Gram(+) (Enterococcus faecalis, Lactobacillus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes), tlenowych bakterii Gram(–) (Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp.) oraz bakterii beztlenowych (Bacteroides spp., Fusobacteria, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Peptostreptococci, Porphyromonas spp.), co dawało w opisywanej sytuacji pewność, że niezależnie od rodzaju patogenów odpowiedzialnych za objawy z dużym prawdopodobieństwem zostaną one wyeliminowane¹⁴.

Ponadto chlorek dekwaliniowy wykazuje dużą skuteczność w uszkadzaniu struktur biofilmu formowanego przez szczepy Gardnerella vaginalis, a biorąc pod uwagę nieznany przedział czasowy, w którym pessar pozostawał w pochwie bez jakiejkolwiek kontroli, należało liczyć się, że stał się on źródłem do wytworzenia biofilmu^19,20.

Uzyskany w zasadzie już po zakończonym leczeniu przeciwbakteryjnym wynik posiewów z pochwy potwierdził słuszność decyzji o empirycznym zastosowaniu chlorku dekwaliniowego, który wykazuje aktywność zarówno przeciwko Escherichia coli, jak i Streptococci.

Z klinicznego punktu widzenia ocena pH wydzieliny pochwowej była mało przydatna u tej pacjentki, ponieważ wyższy od normalnego odczyn mógł być zarówno spowodowany przez bakterie Gram(–) lub Gram(+), jak i być konsekwencją zmian atroficznych wynikających z wieku pacjentki. W celu przyspieszenia procesu odbudowy fizjologicznej flory bakteryjnej oraz poprawy indeksu dojrzałości nabłonka pochwy została włączona terapia uzupełniająca z lekiem zawierającym liofilizowane szczepy Lactobacilli oraz estriol.

Podobnie jak w przypadku wcześniej cytowanych badań klinicznych głównym celem terapii skojarzonej było w tej sytuacji przyspieszenie restytucji prawidłowego mikrobiomu pochwy.

W badaniach przeprowadzonych przez Dondersa i wsp. w grupie pacjentek przyjmujących inhibitory aromatazy, u których wskutek terapii wystąpiły znaczne zmiany atroficzne pochwy, wykazano skuteczność leczenia tych zaburzeń lekiem złożonym zawierającym liofilizat Lactobacillus acidophilus oraz 30 µg estriolu przy jednoczesnym braku wpływu na obwodowe stężenia estradiolu i estronu. Zastosowanie tej terapii pozwoliło uzyskać poprawę w zakresie zmian atroficznych, a jednocześnie nie zwiększało ryzyka z punktu widzenia onkologicznego w powyższej grupie chorych²¹.

Ponadto na podstawie przeprowadzonej analizy flory bakteryjnej pochwy wykazano istotną poprawę ilościową oraz jakościową wraz z czasem trwania terapii, zwłaszcza wśród pacjentek, u których wyjściowo rozpoznano zapalenie pochwy wywołane bakteriami tlenowymi. Dodatkowo odnotowano w badanych wymazach istotny spadek liczby leukocytów z 1,78 ±0,70 do 1,06 ±0,25 (p <0,01). Zaobserwowano również spadek liczby komórek przypodstawnych (z 3,4 ±0,64 do 1,3 ±0,60 podczas wizyty końcowej, p <0,01)²².

Wyniki tego badania w przejrzysty sposób pokazują, że w przypadku prezentowanej sytuacji klinicznej istniało bardzo duże prawdopodobieństwo, że zastosowanie dodatkowej terapii skojarzonej z użyciem liofilizatu szczepów Lactobacillus acidophilus oraz estriolu dopochwowego przyniesie wymierne korzyści kliniczne. Świadczą o tym zarówno dane dotyczące skuteczności połączenia probiotyku z estriolem w łagodzeniu objawów w przebiegu zapalenia pochwy wywołanego bakteriami tlenowymi, jak i dane dotyczące zmian w budowie nabłonka pochwy po zakończonym cyklu terapeutycznym.

Podsumowanie

Z klinicznego punktu widzenia, popartego wynikami zaprezentowanych badań, niezależnie od przyczyn pierwotnej infekcji lub zmian dysbiotycznych w obrębie pochwy terapia wspomagająca stanowi racjonalne uzupełnienie tradycyjnego leczenia przeciwbakteryjnego lub przeciwgrzybiczego. Jej zastosowanie wpisuje się w bieżące trendy jak najszybszego przywracania naturalnego mikrobiomu danego narządu. Warto pamiętać, że antybiotyki oprócz uszkadzania komórek patogenów zazwyczaj w mniej lub bardziej ograniczonym zakresie upośledzają fizjologiczną florę bakteryjną. Prawidłowy mikrobiom pochwy zyskuje również znaczenie z punktu widzenia onkologicznego, ponieważ, jak wykazano w licznych w ostatnim czasie badaniach naukowych, pozwala on zredukować ryzyko powstania infekcji przetrwałej wirusem HPV^23-25. Prowadzone są również prace badawcze dotyczące wpływu dysbiozy pochwy na przebieg nowotworzenia w obrębie błony śluzowej macicy. Wstępne wyniki również potwierdzają, że nieprawidłowy mikrobiom pochwy może przyczyniać się do rozwoju raka endometrium²⁶.

Mając na uwadze powyższe fakty, warto uwzględnić wykorzystanie terapii odbudowującej prawidłową florę pochwy, niezależnie od wieku pacjentki czy też czynnika, który doprowadził do zmian patologicznych w obrębie mikrobiomu, ponieważ oprócz poprawy jakości życia pacjentki istnieje szansa, że szybkie przywrócenie homeostazy w mikrośrodowisku pochwy pozwoli na zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych konsekwencji zdrowotnych w niedalekiej lub odległej przyszłości.