Dodatkowo zaobserwowano, że biofilm wytworzony wspólnie przez szczepy Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae oraz Peptostreptococcus anaerobius wykazuje zwiększoną odporność na leczenie z użyciem metronidazolu lub klindamycyny, co z kolei może sprzyjać nawrotom objawowej bakteryjnej waginozy⁹.

Z tego względu w terapii bakteryjnej waginozy ważny jest dobór preparatów pozwalających na uszkodzenie biofilmu, a tym samym na zredukowanie tworzącej go populacji Gardnerella vaginalis.

Zazwyczaj w leczeniu bakteryjnej waginozy stosuje się metronidazol w formie doustnych lub dopochwowych formulacji bądź klindamycynę podawaną dopochwowo (zdecydowanie rzadziej zaleca się doustną postać tego antybiotyku). W sytuacjach oporności na wyżej wymienione preparaty lub ich nietolerancji można zastosować tynidazol oraz inne antybiotyki bądź chemioterapeutyki wykazujące właściwości bakteriobójcze i bakteriostatyczne. Biorąc pod uwagę problem narastającej oporności na klasyczne preparaty wykorzystywane w terapii bakteryjnej waginozy, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (obecnie Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników) opublikowało stanowiska dotyczące możliwości zastosowania nifuratelu lub chlorku dekwaliniowego^10,11. Warto wspomnieć, że oporność szczepów Gardnerella vaginalis na metronidazol może dotyczyć 66% przypadków, a w odniesieniu do klindamycyny odsetek ten może wynosić 18%¹². Dodatkowo należy pamiętać, że u 0,4-10% osób leczonych klindamycyną obserwuje się reakcje alergiczne o różnym nasileniu wobec tego preparatu, co może być istotne klinicznie, biorąc pod uwagę, że blisko 30% tego antybiotyku podanego w formie globulek dopochwowych wchłania się i trafia do krążenia obwodowego¹³. Z tego względu możliwość zastosowania chlorku dekwaliniowego lub nifuratelu w terapii bakteryjnej waginozy staje się szczególnie interesującą opcją terapeutyczną. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczącymi zastosowania antyseptyków w przypadkach nieswoistych stanów zapalnych pochwy chlorek dekwaliniowy może być wykorzystywany w leczeniu następujących zapaleń pochwy: bakteryjnych, grzybiczych, mieszanych i o nieznanej etiologii¹⁴.

Obecnie nie ma zaleceń jednoznacznie wskazujących, że leczenie męskiego partnera pacjentki może przynieść korzyści w postaci zmniejszenia liczby nawrotów bakteryjnej waginozy, przy czym jednocześnie zaobserwowano zwiększone ryzyko ponownego wystąpienia objawów u kobiet pozostających w związkach nieheteronormatywnych i w takiej sytuacji równoczesne leczenie partnerki prawdopodobnie może być korzystne².

Opis przypadku 1

Do poradni ginekologicznej zgłosiła się 35-letnia kobieta z powodu uciążliwych upławów, które dotychczas próbowała leczyć za pomocą różnego rodzaju preparatów dostępnych bez recepty. Obfita wydzielina pochwowa o nieprzyjemnym zapachu pojawiła się kilkanaście dni wcześniej. Podobne objawy występowały już kilkukrotnie na przestrzeni ostatnich 2 lat i były leczone metronidazolem w postaci tabletek dopochwowych. Pacjentka stosuje dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną w formie doustnej i podaje, że dosyć często zdarzają się epizody zakażeń grzybiczych pochwy i sromu. Zgłasza, że występowały u niej wysypka skórna po stosowaniu cefalosporyn oraz silna biegunka w trakcie zażywania klindamycyny po ekstrakcji zęba. Obecnie najbardziej niepokoi ją, że po współżyciu dochodzi do zaostrzenia się tych objawów, co wyczuwa również jej partner, i powoduje to znaczny dyskomfort, także w aspekcie psychologicznym, oraz jest przyczyną unikania aktywności seksualnej.

W trakcie badania ginekologicznego stwierdzono obecność obfitej, szarobiaławej wydzieliny otulającej ściany pochwy, pH 6,0. Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych w trakcie badania. Uzyskano dodatni wynik testu z 10% KOH. W związku z powyższym rozpoznano bakteryjną waginozę oraz włączono leczenie z użyciem dekwaliny w formie tabletek dopochwowych przez 6 dni. Dodatkowo zalecono stosowanie preparatu złożonego zawierającego 50 mg liofilizatu bakterii kwasu mlekowego (Lactobacillus acidophilus) oraz 30 µg estriolu przez 12 dni.

Pacjentka zgłosiła się po 2 tygodniach od zakończenia terapii i stwierdzono prawidłową wartość pH pochwy (<4,5) oraz całkowite ustąpienie zgłaszanych dolegliwości.

Omówienie przypadku 1

U opisanej pacjentki zastosowanie chlorku dekwaliniowego pozwoliło na skuteczną redukcję kolonii bakterii odpowiedzialnych za rozwój bakteryjnej waginozy przy jednoczesnym wyeliminowaniu ryzyka związanego z ewentualną opornością na metronidazol, który kobieta kilkukrotnie otrzymywała w nieodległej przeszłości. Stosowanie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej może zwiększać ryzyko występowania infekcji grzybiczych pochwy i sromu, które zresztą zostały przez pacjentkę zgłoszone jako pojawiające się w przeszłości. Z tego względu przepisano preparat złożony zawierający zarówno pałeczki kwasu mlekowego w celu szybszej odbudowy prawidłowej biocenozy pochwy, jak i estriol pozwalający na przywrócenie naturalnej funkcji protekcyjnej nabłonkowi pochwy.

W przypadku antykoncepcji hormonalnej przyjmowanej doustnie, podobnie jak w trakcie systemowej terapii hormonalnej, miejscowe stężenie estrogenów w obrębie komórek nabłonka pochwy może być suboptymalne i zdecydowanie lepsze wyniki uzyska się po włączeniu miejscowej, dopochwowej estrogenoterapii. Obecnie nie ma jednoznacznych wytycznych wskazujących na konieczność stosowania probiotyków w trakcie leczenia bakteryjnej waginozy, co wynika prawdopodobnie z bardzo dużej liczby preparatów dostępnych na rynku farmaceutycznym. Niemniej jednak zarówno w badaniach przedklinicznych, jak i w badaniach przeprowadzonych w populacji pacjentek z bakteryjną waginozą lub stanem zapalnym pochwy wykazano korzyści z wdrożenia takiego schematu. Należy w tym miejscu przypomnieć, że patogeny odpowiedzialne m.in. za pojawienie się bakteryjnej waginozy czy stanów zapalnych pochwy wydzielają liczne enzymy uszkadzające nabłonek pochwy. Z tego względu jego szybka odbudowa jest jednym z istotnych elementów przywrócenia prawidłowego mikrośrodowiska pochwy.

W jednym z badań oceniono rolę Lactobacillus crispatus w reepitelializacji pochwy. Obecność Lactobacillus crispatus zwiększała stężenie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego A (VEGF – vascular endothelial growth factor A) oraz przyspieszała wspomniany już proces reepitelializacji. Poza tym w miejscach uszkodzenia nabłonka w obecności Lactobacillus crispatus dochodziło do zwiększenia immunoreaktywności VEGF. Nie obserwowano powyższych zależności w przypadku szczepów Lactobacillus crispatus, które uległy termicznemu uśmierceniu. Pozwala to na stwierdzenie niezwykle istotnej roli szczepów Lactobacilli w zachowaniu integralności oraz odbudowy nabłonka pochwy, gdy uległ on uszkodzeniu, np. podczas stanu zapalnego¹⁵.

W kolejnej publikacji opisano rolę bakteriocyn produkowanych przez Lactobacillus acidophilus KS400 (preparat złożony zawierający 50 mg liofilizatu Lactobacillus acidophilus oraz 30 µg estriolu) w hamowaniu wzrostu takich patogennych szczepów, jak: Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa. Autorzy wykazali, że zawarty w wyżej wymienionym preparacie szczep Lactobacillus skutecznie hamuje aktywność patogenów odpowiedzialnych za pojawianie się aktywnej infekcji lub dysbiozy w obrębie pochwy¹⁶.

Z kolei w próbie klinicznej z udziałem 360 kobiet oceniono skuteczność terapii skojarzonej w terapii bakteryjnej waginozy, kandydozy oraz rzęsistkowicy. W pierwszym etapie wdrożono schemat leczenia polegający na zastosowaniu: w przypadku bakteryjnej waginozy metronidazolu przyjmowanego doustnie, w terapii kandydozy – flukonazolu podawanego doustnie (w razie szczególnie nasilonych objawów równolegle z ketokonazolem stosowanym dopochwowo), a w przypadku rzęsistkowicy metronidazolu zażywanego doustnie. W drugim etapie badania 240 uczestniczek zostało zakwalifikowanych do miejscowego leczenia z użyciem preparatu zawierającego 50 mg liofilizatu Lactobacillus acidophilus oraz 30 µg estriolu (dziennie 1 globulka dopochwowo), a 120 kobiet otrzymywało placebo. Pacjentki w okresie przedmenopauzalnym stosowały się do zaleceń przez 6 dni, natomiast w okresie pomenopauzalnym – przez 12 dni. Wizyty kontrolne zostały przeprowadzone po 7 dniach oraz po 4-6 tygodniach od zakończenia powyższej terapii odbudowującej fizjologiczną florę pochwy. Uzyskane wyniki jednoznacznie wykazały, że niezależnie od przyczyny infekcji lub dysbiozy pochwy zastosowanie terapii skojarzonej z użyciem kombinacji 50 mg liofilizatu bakterii kwasu mlekowego (Lactobacillus acidophilus) oraz 30 µg estriolu istotnie częściej pozwalało uzyskać prawidłowy wynik czystości pochwy dzięki odbudowaniu populacji Lactobacilli¹⁷.

Wyniki powyższego badania potwierdzają możliwość stosowania połączenia probiotyku z estriolem w ramach kontynuacji terapii przeciwbakteryjnej niezależnie od zastosowanego leczenia zasadniczego, tj. metronidazolu, flukonazolu czy też jak u opisywanej pacjentki chlorku dekwaliniowego. Warto zaznaczyć, że taka strategia terapeutyczna może być stosowana również u pacjentek w okresie przedmenopauzalnym, u których także widoczny jest jej pozytywny wpływ na przyspieszenie restytucji prawidłowego mikrobiomu pochwy, co zostało jednoznacznie wykazane w badaniach klinicznych.

Warto ponadto w tym miejscu wspomnieć wyniki innego badania klinicznego, w którym porównano skuteczność metronidazolu z efektami monoterapii probiotykiem z estriolem w leczeniu objawów bakteryjnej waginozy lub zapalenia pochwy spowodowanego bakteriami tlenowymi w grupie kobiet w okresie przedmenopauzalnym. Pacjentki w wieku 18-50 lat stosowały przez 6 dni globulki dopochwowe z metronidazolem lub przez 12 dni preparat zawierający 50 mg liofilizatu bakterii kwasu mlekowego (Lactobacillus acidophilus) oraz 30 µg estriolu. Następnie przeprowadzono wizyty kontrolne po upływie 4-6 tygodni oraz 4 miesięcy od zakończenia leczenia i nie stwierdzono różnic w częstości nawrotów objawów pomiędzy poszczególnymi grupami w okresie krótkoterminowej obserwacji¹⁸.

Wyniki tego badania mogą również być przesłanką do ewentualnego, okresowego stosowania tej formy substytucji hormonalnej oraz mikrobiologicznej u prezentowanej pacjentki, ponieważ leczenie metronidazolem – jak można zauważyć – nie zapobiegało u niej nawrotom objawów.

Opis przypadku 2

Kobieta w wieku 75 lat została przywieziona do poradni ginekologicznej przez córkę, którą zaniepokoiły intensywne, brudnawe upławy z pochwy u matki. Pacjentka była nieaktywna seksualnie od kilkunastu lat, zebranie wywiadu było bardzo utrudnione ze względu na przebyty udar niedokrwienny, po którym pozostały istotne deficyty neurologiczne.

W trakcie badania ginekologicznego pobrano wymazy w kierunku obecności bakterii tlenowych oraz beztlenowych (po tygodniu uzyskano wynik wskazujący na obecność szczepów Escherichia coli oraz Streptococci), stwierdzono obecność złowonnego, brudnawego śluzu, którego odczyn pH wynosił 6,5.