Mając na względzie, że w większości przypadków rak szyjki macicy rozwija się na podłożu przetrwałej infekcji HPV, nie budzi wątpliwości konieczność jego identyfikacji u pacjentek m.in. z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego. Testy wykonywane w kierunku zakażenia HPV mogą identyfikować jego DNA lub mRNA. W przypadku tych pierwszych umożliwiają one wykrywanie m.in. wysokoonkogennych szczepów HPV, takich jak HPV16 i HPV18. Wynik takiego testu pozwala na oszacowanie ryzyka rozwoju dysplazji po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego. Test ten może być stosowany w przypadku cytologicznego rozpoznania atypowych komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego o nieokreślonym charakterze (ASC-US – atypical squamous cells of undetermined significance) lub śródnabłonkowej neoplazji małego stopnia (LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesion). Istotną wartość kliniczną stanowi ujemny wynik testu, który z dużym prawdopodobieństwem wyklucza obecność HSIL/CIN3 i raka szyjki macicy, a jednocześnie oznacza, że rak nie rozwinie się w ciągu następnych 6 lat. Ujemny wynik tego badania nie wyklucza jednak zmian o charakterze HSIL/CIN2 czy LSIL/CIN1, które mogą być związane z mniej onkogennymi szczepami HPV. W grupie kobiet w wieku 25-30 lat wystarczający jest test genotypujący jedynie HPV16 i HPV18. Z kolei u pacjentek powyżej 30 roku życia zaleca się wykorzystywanie testów identyfikujących wszystkie znane onkogenne szczepy HPV²⁸. Wytłumaczeniem powyższego postępowania jest obserwacja, że w grupie kobiet >30 roku życia przetrwałe zakażenie HPV utrzymuje się dłużej w porównaniu z grupą pacjentek <30 roku życia²⁴.

Kolejnym badaniem opartym na molekularnym podłożu rozwoju raka szyjki macicy związanego z zakażeniem HPV jest test immunocytochemiczny CINtec PLUS, który poprzez zastosowanie odpowiednich odczynników umożliwia identyfikację ekspresji białek p16 i/lub Ki67. Białko p16 jest produkowane przez komórkę w odpowiedzi na zakażenie wysokoonkogennymi typami HPV. Natomiast białko Ki67 jest związane z nadmiernym i niekontrolowanym namnażaniem się komórek. Wykrycie p16 i/lub Ki67 wskazuje na zaburzenie cyklu komórkowego spowodowanego przetrwałą infekcją wysokoonkogennego typu HPV. Dodatni wynik testu CINtec PLUS odnotowuje się w sytuacji, gdy cytoplazma minimum jednej komórki nabłonka szyjki macicy w wyniku reakcji immunocytochemicznej barwi się na brązowy kolor (świadczy to o obecności białka p16) lub jądro komórkowe co najmniej jednej komórki nabłonka szyjki macicy w wyniku reakcji immunohistochemicznej barwi się na czerwony kolor (świadczy to o obecności białka Ki67). Jednoczesne zastosowanie odczynników wykrywających obecność białek p16/Ki67 zwiększa zarówno czułość, jak i swoistość tego testu w wykrywaniu zmian przedrakowych i raka szyjki macicy²⁹.

Oznaczenie stężenia białek p16 i Ki67 może wspomóc diagnostykę nie tylko cytologiczną, lecz także histopatologiczną. W tym kontekście szczególne znaczenie przypisuje się białku p16. Jego ekspresja znacznie wzrasta w tkankach, w których proces kancerogenezy indukowany wysokoonkogennym szczepem HPV jest już zaawansowany²⁹.

Znajomość molekularnych podstaw rozwoju raka szyjki macicy związanego z infekcją HPV umożliwia wdrożenie właściwej diagnostyki zakażenia, a tym samym przyczynia się do wczesnej identyfikacji wirusa i rozpoczęcia odpowiedniego leczenia. Potwierdzeniem tego są niedawno opublikowane wytyczne postępowania opartego na ryzyku w przypadku nieprawidłowych wyników testów przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy oraz wykrycia zmian prekursorowych zaproponowane przez American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCPP). Według tych rekomendacji skrining raka szyjki macicy powinno się opierać na ocenie ryzyka jego rozwoju przy uwzględnieniu poprzednich oraz obecnych wyników testu HPV i badania cytologicznego. Istotne znaczenie w tym kontekście mają czas, jaki upłynął od ostatniego testu przesiewowego, oraz historia związana z leczeniem zmian w stopniu HSIL/CIN2+ w ciągu minionych 25 lat. Na podstawie wyżej przedstawionych czynników można określić aktualne ryzyko pojawienia się klinicznego punktu końcowego definiowanego jako HSIL/CIN3+³⁰.

Nie bez znaczenia jest rola szczepień ochronnych przeciwko HPV, które poprzez indukcję swoistej odpowiedzi immunologicznej i wytworzenie komórek pamięci zapewniają ochronę przed pierwotnym zakażeniem, redukując jednocześnie ryzyko rozwoju stanów przednowotworowych i raka szyjki macicy. Należy podkreślić, że skuteczność tych szczepionek sięga 98% (95% przedział ufności [CI – confidence interval] 86-100) w przypadku braku uprzedniej infekcji HPV oraz wynosi 44% (95% CI 26-58) u pacjentek ze stwierdzoną wcześniej infekcją HPV²⁴.

Rak sromu

Rak sromu to jeden z rzadziej występujących nowotworów żeńskich narządów płciowych. W 2020 roku na świecie odnotowano 45 240 przypadków tego nowotworu, z których 17 427 zakończyło się zgonem¹. Z kolei w Polsce w 2020 roku raka sromu rozpoznano u 761 kobiet, z których 407 zmarło z jego powodu⁴. Szacuje się, że na świecie oraz w Polsce rak sromu stanowi piątą przyczynę zarówno zachorowalności na nowotwory żeńskich narządów płciowych, jak i umieralności z ich powodu^1,4. W dalszym ciągu liczba dostępnych opcji terapeutycznych pozostaje niesatysfakcjonująca. Skutkiem tego jest fakt, że 5-letnie przeżycie pacjentek z zaawansowanym rakiem sromu sięga 57% w przypadku zmian zaawansowanych miejscowo oraz 17% w przypadku zmian dających przerzuty odległe³¹. W związku z tym celowe wydaje się poszukiwanie molekularnych przyczyn leżących u podłoża rozwoju raka sromu, których poznanie może stać się punktem wyjścia dla zarówno udoskonalania dostępnych metod leczenia, jak i tworzenia nowych rozwiązań terapeutycznych.

Histologicznie 80-90% wszystkich przypadków raka sromu stanowi rak płaskonabłonkowy (SCC – squamous cell carcinoma). Jego dobrze poznanymi zmianami prekursorowymi są śródnabłonkowa neoplazja sromu (VIN – vulvar intraepithelial neoplasia) typu zwykłego (VIN of usual type) oraz typu zróżnicowanego (VIN of differentiated type). Różnica między poszczególnymi typami VIN wiąże się z jednym z czynników ryzyka raka sromu, tj. zakażeniem HPV, które predysponuje do rozwoju VIN typu zwykłego, podczas gdy VIN typu zróżnicowanego nie jest związana z tą infekcją.

Szacuje się, że HPV odpowiada za 43-60% wszystkich przypadków SCC. Dla porównania infekcja HPV jest stwierdzana u blisko 98% chorych na raka szyjki macicy³¹. Istotnymi czynnikami determinującymi powyższe dane statystyczne są zarówno czułość i swoistość dostępnych testów molekularnych identyfikujących HPV w materiale biologicznym, jak i niejednorodne rozpowszechnienie tego wirusa na świecie. Szacuje się, że w populacji kobiet zamieszkujących Europę HPV odpowiada za <18% przypadków raka sromu, podczas gdy w Ameryce Północnej odsetek ten wynosi 50%, a w krajach Afryki sięga nawet 75%³². Dotychczasowe dane naukowe wskazują, że rozwój raka sromu związanego z HPV jest związany przede wszystkim z zakażeniem HPV16. Niemniej pozostałe wysokoonkogenne typy HPV, tj.: HPV18, HPV31, HPV33, HPV45, również odgrywają istotną rolę w rozwoju tego nowotworu. Niskoonkogenne szczepy HPV, tj. HPV6 oraz HPV11, też mogą odpowiadać za rozwój raka sromu, choć liczba danych naukowych w tym zakresie jest ograniczona³². HPV-zależny molekularny rozwój raka sromu jest związany z monoklonalną proliferacją komórek sromu. W przypadku zmian dysplastycznych niewielkiego stopnia wyróżnia się LSIL, której powstanie wiąże się przede wszystkim z zakażeniem HPV6 oraz HPV11. Natomiast rozwój HSIL jest związany głównie z zakażeniem HPV16. Należy podkreślić, że infekcja HPV jest stwierdzana u >80% pacjentek ze zmianami o charakterze HSIL³². Wirus produkuje specyficzne białka o charakterze onkogennym, tj. E6 oraz E7, których zwiększone stężenie sprzyja degradacji produktu genu TP53, czyli białka p53 stanowiącego jeden z ważniejszych czynników supresji nowotworów. Białko p53 poprzez indukcję mechanizmów naprawy uszkodzeń DNA komórki oraz jej apoptozy chroni organizm przed potencjalnym rozwojem nowotworów^32,33. Jego niedobór indukowany zakażeniem HPV prowadzi do zwiększonej ekspresji kolejnych wirusowych białek – p16INK4A oraz p14ARF – sprzyjających nadmiernej proliferacji zakażonych komórek. Z tego powodu u pacjentek z HPV-zależnymi nowotworami poziom białka p53 jest zwykle obniżony, podczas gdy stężenie białek p16INK4A oraz p14ARF zazwyczaj jest zwiększone³².

HPV-niezależny rak sromu w porównaniu z rakiem zależnym od HPV rozwija się na podłożu VIN typu zróżnicowanego, przewlekłego stanu zapalnego sromu, hiperplazji płaskonabłonkowej i/lub liszaja twardzinowego. Dotyczy przede wszystkim starszych kobiet (>50 roku życia). Molekularny mechanizm rozwoju tego nowotworu obejmuje m.in. mutacje genów TP53, PTEN oraz EGFR. Mutacja genu TP53 wiąże się ze zmniejszonym stężeniem bądź brakiem białka p53, którego niedobór – jak wspomniano wyżej – zaburza procesy naprawy uszkodzeń DNA komórki oraz jej apoptozy, stanowiąc punkt wyjścia dla kancerogenezy³³. Z kolei mutacja genu PTEN prowadzi do utraty funkcji jego produktu, tj. białka PTEN, którego fizjologiczną funkcją w komórce jest inhibicja szlaku sygnalizacyjnego kinazy AKT prowadząca do zatrzymania podziałów komórkowych i indukcji apoptozy komórki³⁴. Z kolei receptor czynnika wzrostu naskórka (EGFR – epidermal growth factor receptor) jest glikoproteiną, która odpowiada za komórkową proliferację, migrację oraz różnicowanie. Wykazano, że mutacje genu EGFR stosunkowo często dotyczą pacjentek ze stwierdzonym rakiem sromu, choć patogeneza tej zależności dotychczas nie została wyjaśniona³⁵. Nierzadko w przebiegu HPV-niezależnych raków sromu obserwuje się także MSI oraz hipermetylację genu CDKN2³².

Molekularne mechanizmy rozwoju raka sromu mają bezpośrednie przełożenie na kliniczne aspekty profilaktyki i leczenia tego nowotworu. W prewencji pierwotnej HPV-zależnego raka sromu zastosowanie znajdują szczepionki przeciwko HPV, które zawierają wysoko oczyszczone wirusopodobne cząsteczki (VLP – viral-like particles) głównego białka L1 będącego częścią kapsydu HPV. Rolą szczepionek jest wzbudzenie odpowiedzi humoralnej organizmu prowadzącej do wytworzenia swoistych przeciwciał anty-HPV. Z kolei w przypadku raka sromu HPV-niezależnego identyfikacja mutacji genów związanych z ryzykiem rozwoju tej choroby pozwala na opracowanie nowoczesnych terapii, których celem jest m.in. pośrednia bądź bezpośrednia inaktywacja białek pośredniczących w indukcji proliferacji komórek nowotworowych. Przykładem są erlotynib oraz gefitynib – antagoniści EGFR z grupy odwracalnych inhibitorów kinazy tyrozynowej, które poprzez blokadę tego enzymu prowadzą do inaktywacji EGFR niezbędnej w proliferacji komórek. W II fazie badań klinicznych odnotowano korzyści z leczenia erlotynibem u 67% pacjentek z zaawansowanym rakiem sromu³⁶. Z kolei połączenie gefitynibu z trastuzumabem zwiększało wrażliwość komórek nowotworowych na stosowaną radioterapię³⁷.

Rak pochwy

Rak pochwy to najrzadziej występujący nowotwór żeńskich narządów płciowych. W 2020 roku na świecie odnotowano 17 908 przypadków tego nowotworu, z których 7995 zakończyło się zgonem¹. Z kolei w Polsce w 2020 roku wykryto go u 108 kobiet, z których 73 zmarły⁴. Szacuje się, że na świecie, a także w Polsce rak pochwy stanowi szóstą przyczynę zarówno zachorowalności na nowotwory żeńskich narządów płciowych, jak i umieralności z ich powodu^1,4. Jednakże w odniesieniu do populacji polskich kobiet w ciągu ostatnich niespełna 20 lat zaobserwowano spadek zarówno liczby nowych rozpoznań (p >0,05), jak i zgonów (p <0,05) ². W zdecydowanej większości przypadków stwierdzenie guza pochwy jest związane z przerzutami innych nowotworów do tego narządu, takich jak: rak szyjki macicy, rak endometrium, rak jelita grubego, rak jajnika oraz rak sromu. W szczególności w pierwszej kolejności należy wykluczyć współistniejącego raka szyjki macicy oraz raka sromu³⁸.

Pierwotny rak pochwy może się manifestować w postaci albo raka płaskonabłonkowego (SCC; 80% przypadków), albo gruczolakoraka (AC – adenocarcinoma; 15% przypadków). Około 5% pierwotnych guzów pochwy stanowią bardzo rzadko występujące czerniaki, chłoniaki oraz mięsaki³⁹.

Podobnie jak w przypadku raka sromu nowotwory pochwy również mogą być HPV-zależne i HPV-niezależne. W przypadku raka HPV-zależnego infekcja prowadzi do zmian nabłonka pochwy określanych mianem pochwowej neoplazji śródnabłonkowej (VaIN – vaginal intraepithelial neoplasia). Szacuje się, że wirus HPV wykrywany jest u blisko 94% pacjentek z VaIN. Najczęstszym genotypem HPV odpowiedzialnym za rozwój raka pochwy jest HPV16. Z kolei w piśmiennictwie wskazuje się, że czynnikami ryzyka raka pochwy niezwiązanego z zakażeniem HPV są m.in. przewlekłe stany zapalne, stan po radioterapii oraz histerektomii³⁸.

Obecnie liczba danych naukowych dotyczących molekularnego podłoża rozwoju raka pochwy jest ograniczona. Powodem tego jest najpewniej niewielkie rozpowszechnienie tego nowotworu. Niemniej w dostępnych opracowaniach na ten temat stwierdza się, że w badaniach immunocytochemicznych przeprowadzonych na fragmentach tkanek z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym pochwy można zidentyfikować zwiększone stężenie EGFR oraz receptora dla czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGFR – vascular endothelial growth factor receptor)³⁸. Przedstawione dane mogą wskazywać na kierunek przyszłych badań zmierzających do ewentualnego wyjaśnienia obserwowanych zależności.

Mięsaki trzonu macicy

Mięsaki trzonu macicy to rzadko występujące guzy. Szacuje się, że stanowią 1% wszystkich przypadków nowotworów złośliwych żeńskich narządów płciowych oraz 3-7% nowotworów złośliwych macicy⁴⁰. Pod względem histologicznym do omawianych guzów zalicza się:

• mięsaka gładkokomórkowego (LMS – leiomyosarcoma)
• mięsaka endometrialnego wywodzącego się z podścieliska (ESS – endometrial stromal sarcoma)
• mięsaka niezróżnicowanego (UUS – undifferentiated uterine sarcoma)
• guzy mieszane:
  • gruczolakomięsaka (adenosarcoma)
  • mięsakoraka (carcinosarcoma).

Przedstawiona klasyfikacja obejmuje w dalszym ciągu mięsakoraki, choć aktualnie w piśmiennictwie uznaje się je raczej za odróżnicowane formy raka endometrium⁴¹. Carcinosarcoma występuje w 50% przypadków, LMS dotyczy 30% chorych, ESS – 15%, a UUS są stwierdzane u 5% pacjentek⁴¹. Mięsaki trzonu macicy mogą pojawić się w każdym wieku. Szczyt zachorowania przypada jednak na 5-6 dekadę życia⁴². Omawiane guzy mogą wykazywać dynamiczny, gwałtowny bądź powolny i wieloletni wzrost⁴². Ze względu na agresywny przebieg kliniczny oraz stosunkowo wczesny rozsiew komórek nowotworowych mięsaki trzonu macicy charakteryzują się niekorzystnym rokowaniem. Z tego powodu poszukiwanie molekularnego podłoża ich rozwoju może przyczynić się do poprawy diagnostyki i leczenia tych guzów.