Nie wszystkie bakterie biofilmu wykazują umiejętności unikania mechanizmów obrony immunologicznej gospodarza, ale te, które posiadają takie właściwości (np. Porphyromonas gingivalis), potrafią ochraniać całą kolonię bakteryjną przed zniszczeniem. Takie bakterie nazywamy keystone bacteria – kluczowe dla rozwoju choroby przyzębia. Zapalenie, które ma być czynnikiem obrony, jest głównym czynnikiem zniszczenia tkanki przyzębia, a dysbiotyczny biofilm bakteryjny stanowi czynnik indukujący i nasilający reakcję immunologiczną^11-13.

Czynniki ryzyka zapalenia przyzębia obejmują:

• złą higienę jamy ustnej
• płeć męską
• starszy wiek
• nadmierny stres
• otyłość
• nieuregulowaną cukrzycę typu 1 i typu 2
• palenie tytoniu
• złą dietę (niedobory witamin C i D oraz wapnia, cukry proste)
• status społeczno-ekonomiczny
• stosowanie niektórych leków (np. immunosupresję)
• predyspozycje genetyczne^11-14.

W przebiegu ciąży oprócz wymienionych klasycznych czynników ryzyka rozwojowi zapalenia przyzębia sprzyjają fizjologiczne procesy adaptacyjne. Zwiększenie stężenia hormonów płciowych (progesteronu, estrogenu – szczyt w II i III trymestrze ciąży) prowadzi do supresji odpowiedzi immunologicznej (zwiększeniu ulega tolerancja immunologiczna), w wyniku czego patogeny przyzębia łatwiej mogą kolonizować jamę ustną^15,16. Co więcej, wahania hormonalne i metaboliczne w trakcie ciąży powodują zmniejszenie szybkości obrotu tkanki łącznej, upośledzenie reakcji naczyniowej oraz zwiększenie przepuszczalności naczyń dziąseł, w następstwie czego tworzą się wrota dla patogenów przyzębia do układu krążenia^17,18.

Etiopatogenezę zapalenia przyzębia u kobiet w ciąży podsumowano na rycinie 1.

Rycina 1. Etiopatogeneza zapalenia przyzębia (w tym w okresie ciąży) i jego wpływ na przebieg ciąży (modyfikacja własna)^1,11-13

Konkludując, patofizjologia zapalenia przyzębia jest wieloczynnikowa. W przebiegu ciąży dodatkowym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi tej choroby są zmiany hormonalne wpływające na czynność układu odpornościowego kobiety (zwiększenie tolerancji immunologicznej sprzyja wzrostowi liczebności patogenów przyzębia).

Zapalenie przyzębia a szanse na zajście w ciążę

Nie dysponujemy dokładnymi danymi na temat wpływu zapalenia przyzębia na szansę na zajście w ciążę. W badaniu Machado i wsp. obejmującym 36 kobiet wykazano, że pacjentki, które zgłaszały się po poradę do ośrodka leczenia niepłodności, częściej charakteryzowały się gorszym stanem przyzębia, choć zależność ta nie była znamienna¹⁹.

Biorąc pod uwagę, że trudności z zajściem w ciążę wynikają z zaburzeń w organizmie nie tylko kobiety, lecz także mężczyzny, istotne są wyniki badania autorstwa Tao i wsp. z udziałem 192 mężczyzn. Stwierdzono w nim, że umiarkowane lub ciężkie zapalenie przyzębia istotnie – ponad 3-krotnie – zwiększało prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowości w badaniu nasienia (zaburzenia w budowie i ruchu plemników) po uwzględnieniu innych czynników ryzyka (iloraz szans [OR – odds ratio] 3,377, p = 0,005)²⁰.

Konkludując, zapalenie przyzębia może być istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko trudności z zajściem w ciążę.

Zapalenie przyzębia a przebieg ciąży

Zapalenie przyzębia w niekorzystny sposób wpływa na przebieg ciąży. Warto w tym kontekście przytoczyć wyniki badania autorstwa Machado i wsp., w którym dokonano przeglądu piśmiennictwa z uwzględnieniem jakości badań. Stwierdzono, że silne i wysoce sugestywne dowody z badań obserwacyjnych potwierdzają związek zapalenia przyzębia ze zwiększonym ryzykiem stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, małej urodzeniowej masy ciała dziecka oraz cukrzycy ciążowej²¹. Świadomość ginekologów-położników na temat możliwych patologii w obrębie jamy ustnej w czasie ciąży jest zadowalająca, stwierdza się natomiast braki w wiedzy dotyczącej wpływu nieleczonego zapalenia przyzębia na przebieg ciąży²².

Stan przedrzucawkowy

W metaanalizie 67 badań przeprowadzonej przez Karimi i wsp. zidentyfikowano szereg powikłań, które mogą wystąpić u ciężarnych z nieleczonym zapaleniem przyzębia (tab. 1)²³. Wykazano w niej, że zapalenie przyzębia zwiększało o 43% ryzyko stanu przedrzucawkowego²³. W metaanalizie 30 badań autorstwa Le i wsp. stwierdzono, że zapalenie przyzębia w trakcie ciąży w istotny sposób – przeszło 3-krotnie – zwiększało ryzyko wystąpienia tego powikłania (OR = 3,18; 95% CI 2,26-4,48, p <0,00001)²⁴. Podobne wyniki uzyskali Wei i wsp. na podstawie metaanalizy 13 badań obejmujących 1089 kobiet w ciąży. Stwierdzono, że ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego było blisko 3-krotnie większe u ciężarnych z zapaleniem przyzębia (OR 2,79; 95% CI 2,01-3,01, p <0,0001)²⁵.

Poród przedwczesny

W metaanalizie 20 badań przeprowadzonej przez Manrique-Corredora i wsp. wykazano, że zapalenie przyzębia w trakcie ciąży było istotnym czynnikiem 2-krotnie zwiększającym ryzyko porodu przedwczesnego (OR 2,01; 95% CI 1,71-2,36)²⁶. W metaanalizie 16 badań autorstwa Corbelli i wsp. stwierdzono, że ryzyko porodu przedwczesnego wzrasta o 61% u ciężarnych z zapaleniem przyzębia (ryzyko względne [RR – relative risk] 1,61, p <0,001)²⁷. Zhang i wsp. na podstawie metaanalizy 10 prospektywnych badań obejmujących ponad 15 000 kobiet w ciąży także zaobserwowali, że zapalenie przyzębia zwiększa o ponad 1,5 raza prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania (OR 1,57; 95% CI 1,39-1,77, p <0,00001)²⁸. W metaanalizie 6 metaanaliz przeprowadzonej przez Padillę-Cáceres i wsp. ryzyko porodu przedwczesnego wzrastało 2-krotnie u kobiet z zapaleniem przyzębia (OR 2,03; 95% CI 1,69-2,45)²⁹. Zbieżne wyniki uzyskano w uprzednio cytowanej metaanalizie dokonanej przez Karimi i wsp., w której oceniono, że zapalenie przyzębia zwiększało ryzyko porodu przedwczesnego oraz przedwczesnego pęknięcia błon płodowych o odpowiednio 10% i 25% (tab. 1)²³.

Mała urodzeniowa masa ciała

Tabela 1. Wpływ nieleczonego zapalenia przyzębia na przebieg ciąży na podstawie metaanalizy przeprowadzonej przez Karimi i wsp.²³