W cytowanej wcześniej metaanalizie 10 prospektywnych badań, którą przeprowadzili Zhang i wsp., jednoznacznie stwierdzono, że zapalenie przyzębia w trakcie ciąży istotnie – o 2,4 razy – zwiększało ryzyko małej urodzeniowej masy ciała dziecka (OR 2,43; 95% CI 1,75-3,37, p <0,00001)28. W metaanalizie 5 metaanaliz autorstwa Padilli-Cáceres i wsp. wykazano, że prawdopodobieństwo małej urodzeniowej masy ciała dziecka było 2,2 razy większe u ciężarnych z zapaleniem przyzębia (OR 2,21; 95% CI 1,71-2,87). Warto wspomnieć, że dodatkowo przeprowadzona metaanaliza 4 metaanaliz pozwoliła na stwierdzenie, że ryzyko małej urodzeniowej masy ciała dziecka u kobiety z zapaleniem przyzębia i w przypadku porodu przedwczesnego było o ponad 2,8 razy większe (OR 2,86; 95% CI 2,01-4,08)29. W metaanalizie 21 badań przeprowadzonej przez Porto i wsp. uzyskano podobne wyniki. Stwierdzono, że zapalenie przyzębia o 2,6 razy zwiększało ryzyko małej urodzeniowej masy ciała dziecka (OR 2,64; 95% CI 2,04-3,42)30. Ryzyko to także było wyższe u ciężarnych z zapaleniem przyzębia (aż o 119%) według wyników metaanalizy autorstwa Karimi i wsp. (tab. 1)23.
Cukrzyca ciążowa
Związek między zapaleniem przyzębia a cukrzycą ciążową jest złożony i dwukierunkowy. W metaanalizie 10 badań przeprowadzonej przez Abarigę i Whitcomba obejmującej 5724 kobiety w ciąży wykazano, że te z zapaleniem przyzębia charakteryzowały się o 1,6 razy większym ryzykiem wystąpienia cukrzycy ciążowej niż pacjentki bez periodontitis (również po wykluczeniu z analizy badań słabej jakości i innych czynników ryzyka)31. W metaanalizie 8 badań przeprowadzonej przez Limę i wsp. stwierdzono, że ryzyko cukrzycy ciążowej u chorych z zapaleniem przyzębia było zwiększone o 1,7-2,7 razy, w zależności od analizowanych badań32. W metaanalizie Karimi i wsp. zapalenie przyzębia zwiększało o 39% ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej (tab. 1)23.
Cukrzyca per se jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zapalenia przyzębia33, dlatego kobiety z cukrzycą przed ciążą lub z cukrzycą ciążową w szczególny sposób powinny dbać o higienę jamy ustnej i w razie potrzeby pozostawać pod kontrolą stomatologiczno-periodontologiczną.
Inne następstwa
W badaniu autorstwa Choi i wsp. obejmującym 748 792 kobiety w ciąży poza potwierdzeniem powyższych następstw nieleczonego zapalenia przyzębia stwierdzono, że choroba ta zwiększała o 34% ryzyko poronienia (OR 1,34; 95% CI 1,23-1,46)34.
Mechanizmy patofizjologiczne
Patofizjologia wpływu zapalenia przyzębia na powyższe zaburzenia przebiegu ciąży jest złożona, obejmuje zarówno bezpośrednią inwazję bakterii i działanie wytwarzanych przez nie toksyn, jak i pośredni wpływ aktywacji układu immunologicznego i przewlekłego stanu zapalnego o niskim stopniu nasilenia35,36. Główne mechanizmy podsumowano na rycinie 1.
Warto podkreślić, że przewlekły stan zapalny o niskim stopniu nasilenia jest przyczyną wielu chorób, w tym: o etiologii miażdżycowej, chorób neurodegeneracyjnych, przewlekłej choroby nerek oraz nowotworów37,38.
Konkludując, zapalenie przyzębia może zwiększać ryzyko takich powikłań ciąży, jak: stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny, mała urodzeniowa masa ciała oraz cukrzyca ciążowa. Mechanizmy patofizjologiczne łączące zapalenie przyzębia z tymi zaburzeniami obejmują bezpośrednie działanie patogenów przyzębia i ich toksyn oraz ogólnoustrojowy stan zapalny o niskim stopniu nasilenia.
Leczenie periodontologiczne a przebieg ciąży – wyniki badań klinicznych
Biorąc pod uwagę, że zapalenie przyzębia zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, małej urodzeniowej masy ciała, cukrzycy ciążowej, a nawet poronienia, istotne jest, czy leczenie periodontologiczne w trakcie ciąży może zmniejszyć ryzyko tych powikłań. Temu ważnemu zagadnieniu poświęconych zostało wiele badań.
W metaanalizie 20 randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonej przez Bi i wsp. i obejmującej 8171 kobiet wykazano, że leczenie periodontologiczne wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka śmierci wewnątrzmacicznej dziecka (RR 0,53; 95% CI 0,30-0,93) i porodu przedwczesnego (RR 0,78; 95% CI 0,62-0,98) oraz ze zwiększeniem urodzeniowej masy ciała dziecka (średnio o 200 g; p = 0,004)39. Zbieżne wyniki uzyskali Merchant i wsp. na podstawie metaanalizy 12 badań z udziałem 5735 kobiet. Autorzy dowiedli w niej, że leczenie zapalenia przyzębia za pomocą skalingu z oczyszczaniem korzeni oraz płukania jamy ustnej płynem zawierającym chloroheksydynę było związane ze zmniejszeniem ryzyka porodu przedwczesnego (RR 0,56; 95% CI 0,34-0,93) oraz małej urodzeniowej masy ciała dziecka (RR 0,47; 95% CI 0,32-0,68)40. W metaanalizie 20 badań autorstwa Le i wsp., obejmującej 5938 kobiet także stwierdzono, że leczenie periodontologiczne (skaling, oczyszczanie korzeni i stosowanie płynu do higieny jamy ustnej) zmniejszało ryzyko porodu przedwczesnego (o 63%) oraz małej urodzeniowej masy ciała (o 46%)41. Na podstawie metaanalizy 14 badań przeprowadzonej przez Shahi i wsp. wykazano, że leczenie periodontologiczne może zmniejszyć ryzyko śmiertelności okołoporodowej oraz porodu przedwczesnego odpowiednio o 88% i 31%42.
W metaanalizie przeprowadzonej przez Josepha i wsp. stwierdzono, że niechirurgiczne leczenie periodontologiczne jest skuteczne u kobiet w ciąży z periodontitis43. Co więcej, należy podkreślić, że leczenie periodontologiczne w czasie ciąży jest bezpieczne44.
Konkludując, leczenie periodontologiczne może w istotny sposób zmniejszyć ryzyko porodu przedwczesnego, małej urodzeniowej masy ciała dziecka, a nawet śmierci okołoporodowej.
Podsumowanie
Zapalenie przyzębia jest relatywnie często rozpoznawane – aczkolwiek zdecydowanie niedoszacowane – u kobiet w ciąży. Oprócz klasycznych czynników ryzyka zapalenia przyzębia zachodzące w ciąży zmiany hormonalne prowadzące do większej tolerancji immunologicznej dodatkowo sprzyjają rozwojowi periodontitis. Badania obserwacyjne wskazują, że zapalenie przyzębia może w istotny sposób zwiększyć ryzyko stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, małej urodzeniowej masy ciała dziecka, cukrzycy ciążowej, a nawet poronienia. Leczenie periodontologiczne jest bezpieczne w czasie ciąży i istotnie zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego, małej urodzeniowej masy ciała dziecka, a nawet śmierci okołoporodowej.
Kontrola higieny jamy ustnej, leczenie zapalenia przyzębia oraz edukowanie w tym zakresie powinny być integralną częścią opieki nad kobietą planującą ciążę oraz już będącą w ciąży. Szczególny nacisk należy położyć na zwiększenie świadomości ciężarnych na temat istotnej roli, jaką odgrywa zdrowie jamy ustnej dla przebiegu ciąży i zdrowia dziecka. Dowodzą tego wyniki badania autorstwa Radwan-Oczko i wsp. obejmującego 200 kobiet w ciąży, w którym stwierdzono, że aż 24% z nich nie było świadomych znaczenia prawidłowej higieny jamy ustnej dla prawidłowego przebiegu ciąży45. Zapewnienie kobietom poradnictwa rodzinnego, behawioralnego i edukacyjnego na wczesnym etapie ciąży wraz ze wsparciem może poprawić ich higienę jamy ustnej oraz zmniejszyć ryzyko rozwoju chorób przyzębia46. Aby taka skuteczna edukacja była jednak możliwa, należy propagować wiedzę na ten temat także wśród osób prowadzących ciążę – lekarzy ginekologów-położników, perinatologów i położnych. Niestety zagadnienia te są często bagatelizowane lub wręcz pomijane w trakcie opieki przedporodowej. Niezwykle pożądane wydają się wspólne działania położników i periodontologów, które w przyszłości przyczynią się do poprawy tej sytuacji. Warto bowiem podkreślić, że zaawansowany program higieny jamy ustnej może zmniejszyć ryzyko porodu przedwczesnego u pacjentek z umiarkowanym do ciężkiego zapaleniem przyzębia47.
American Dental Association (ADA) oraz American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zgadzają się, że w czasie ciąży można bezpiecznie wykonywać doraźne zabiegi stomatologiczne, takie jak: ekstrakcje, leczenie kanałowe lub odbudowy, a opóźnienie leczenia może skutkować bardziej złożonymi problemami.