dr n. med. i n. o zdr. Damian Warzecha

lek. Zuzanna Bałoniak

Otyłość i nadwaga są narastającymi problemami zdrowia publicznego, które osiągnęły rozmiar globalnej epidemii. Zgodnie z raportem World Health Organization (WHO) z 2016 roku liczba osób dotkniętych problemem otyłości potroiła się od 1980 roku. Obecnie szacuje się, że aż 1,9 mld dorosłych na świecie zmaga się z nadwagą, a dodatkowe 650 mln cierpi na otyłość¹.

Otyłość jest powiązana z wieloma schorzeniami określanymi jako cywilizacyjne, takimi jak np.: choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca, hiperlipidemia, obturacyjny bezdech senny, niektóre nowotwory oraz choroby zwyrodnieniowe stawów. Statystyki pokazują, że liczba osób z nadwagą i otyłością rośnie na całym świecie, co wpływa na wiele aspektów zdrowia, w tym na płodność zarówno kobiet, jak i mężczyzn². Otyłość wiąże się bowiem ze złożonymi zaburzeniami hormonalnymi, które mogą prowadzić do zaburzeń cyklu miesiączkowego i zaburzeń płodności u kobiet oraz do pogorszenia jakości nasienia u mężczyzn³. Psychospołeczne skutki otyłości, takie jak niska samoocena i depresja, mogą dodatkowo zaostrzać problemy związane z niepłodnością⁴. Nie sposób nie wspomnieć w tym miejscu o kwestii dodatkowego obciążenia systemów ochrony zdrowia problemami zdrowotnymi będącymi bezpośrednimi konsekwencjami nieleczonych nadwagi i otyłości. Oba te zagrożenia zdrowotne stały się istotnymi wyzwaniami zdrowia publicznego prowadzącymi do licznych schorzeń i wpływającymi negatywnie na jakość życia milionów ludzi na całym świecie. W obliczu narastającego problemu konieczne jest promowanie zdrowego stylu życia jako formy prewencji chorób cywilizacyjnych oraz obniżającej się dzietności w krajach rozwiniętych.

Celem niniejszej publikacji jest omówienie dostępnych danych na temat wpływu otyłości na płodność wśród kobiet oraz na parametry nasienia i wyniki płodności u mężczyzn.

Definicja

Nadwagę i otyłość można definiować za pomocą różnych parametrów. Podczas diagnostyki otyłości wykorzystywane są m.in.:

• wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) – najczęściej stosowana miara oceny stopnia odżywienia, która w największym stopniu koreluje z występowaniem problemów zdrowotnych. Najpowszechniejszą klasyfikacją BMI stosowaną na świecie jest ta zaproponowana przez WHO:
  • niedowaga: BMI <18,5 kg/m²
  • prawidłowa waga: BMI 18,5-24,9 kg/m²
  • nadwaga: BMI 25,0-29,9 kg/m²
  • otyłość I stopnia: BMI 30,0-34,9 kg/m²
  • otyłość II stopnia: BMI 35,0-39,9 kg/m²
  • otyłość III stopnia (ciężka): BMI ≥40,0 kg/m²
• pomiar otyłości centralnej (np. obwód talii i stosunek obwodu talii do bioder)
• pomiar składu ciała.

Niepłodność

Według WHO niepłodność definiowana jest jako brak ciąży po 12 miesiącach regularnego współżycia seksualnego 3-4 razy w tygodniu bez stosowania jakichkolwiek form antykoncepcji.

Według danych publikowanych przez WHO w latach 1990-2021 około 1 na 6 dorosłych ludzi doświadczyło przynajmniej raz w życiu problemów z płodnością. Odsetek ten wynosi 17,8% w krajach wysoko rozwiniętych i 16,5% w krajach o niższych dochodach. Utrudnieniem w uzyskaniu dokładnych danych na temat niepłodności jest to, że jej częstość występowania zależy od przyjętej definicji oraz od zmiennych badawczych, takich jak: czas trwania, region geograficzny i demografia pacjentów⁴.

U blisko 85% par borykających się z niepłodnością udaje się zidentyfikować jej przyczynę. Do najczęściej wymienianych należą: czynnik jajnikowy, zaburzenia drożności jajowodów (czynnik jajowodowy) oraz niepłodność męska⁵. Pozostałe 15-20% par cierpi na tzw. niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia, inaczej idiopatyczną. Niepłodność może również być związana ze stylem życia i środowiskiem, z takimi czynnikami, jak: palenie tytoniu i otyłość czy zaburzenia immunologiczne⁶.

Większość dotychczasowych badań, w których oceniano wpływ czynników stylu życia, takich jak: BMI, palenie papierosów, stres oraz spożycie alkoholu czy kofeiny, na płodność, miała charakter obserwacyjny i jest narażona na różne potencjalne błędy³.

Wpływ nadwagi i otyłości na płodność kobiet

W licznych publikacjach wskazywano, że nadmierna masa ciała u kobiet jest powiązana ze spadkiem płodności oraz wieloma innymi negatywnymi konsekwencjami zdrowotnymi. Optymalny zakres BMI (18,5-25 kg/m²) jest pożądany niezależnie od występujących problemów z płodnością³. W literaturze wskazano na dwa kluczowe mechanizmy, które mogą leżeć u podstaw związku między otyłością a niepłodnością u kobiet. Pierwszy mechanizm to brak owulacji wynikający z zaburzeń endokrynologicznych i metabolicznych, a drugi mechanizm dotyczy osłabionej receptywności endometrium, co może utrudniać zagnieżdżenie zarodka⁷. Według wyników jednego z badań ryzyko niepłodności u otyłych kobiet w wieku rozrodczym oszacowano na 78%, a w przypadku nadwagi na 27% vs 10-15% w populacji ogólnej. W innym badaniu prospektywnym obejmującym około 3000 kobiet wykazano, że każdy wzrost BMI o 1 kg/m² zmniejszał szansę na naturalną ciążę o 10%. Ponadto podkreśla się związek między otyłością a obniżonymi wskaźnikami ciąż i żywych urodzeń wśród kobiet z rozpoznaniem niepłodności⁸. Sugeruje się więc, że redukcja masy ciała powinna być podstawową strategią i priorytetem przed rozpoczęciem leczenia w grupie pacjentek z nadmiernym BMI oraz z towarzyszącymi problemami z zajściem w ciążę. Powinna być również zalecana każdej kobiecie planującej ciążę z uwagi na istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka powikłań ciążowych.

Nadmiar tkanki tłuszczowej zwiększa ryzyko oligoowulacji. Nawet w przypadku kobiety, która dotychczas miesiączkowała regularnie, każdy nadmierny wzrost masy ciała może przyczyniać się do obniżenia amplitudy hormonu luteinizującego (LH – luteinizing hormone) wydzielanego przez przysadkę, co prowadzi do zaburzeń fazy folikularnej i lutealnej cyklu, jak również samej owulacji. Masa ciała istotnie wpływa też na stężenie hormonu folikulotropowego (FSH – follicle-stimulating hormone) w organizmie, przy czym jest ono odwrotnie proporcjonalne do masy ciała⁹. Najnowsze badania pokazują, że u otyłych kobiet zmniejsza się także ekspresja mRNA gonadoliberyny (GnRH – gonadotropin-releasing hormone). Wszystkie te zmiany przyczyniają się do zaburzenia regulacji osi podwzgórze–przysadka–gonady, co może znacząco wpłynąć na płodność.

Związek między otyłością a płodnością jest złożony i obejmuje zarówno oś podwzgórze–przysadka–jajniki, jak i pozostałe układy neuroendokrynne⁷.

Tkanka tłuszczowa pełni funkcję narządu endokrynnego, wydzielając wiele substancji. Jedną z nich jest leptyna – hormon produkowany głównie przez białą tkankę tłuszczową, który reguluje apetyt oraz metabolizm, sygnalizując stan zaopatrzenia energetycznego do podwzgórza. We wcześniejszych badaniach wykazano obecność receptorów leptyny w jajnikach oraz jej negatywny wpływ na steroidogenezę komórek ziarnistych i tekalnych, folikulogenezę, a także na dojrzewanie oocytów. Wraz ze wzrostem masy tkanki tłuszczowej zwiększa się stężenie leptyny, a zmniejsza stężenie adiponektyny, co prowadzi do zaburzeń metabolizmu glukozy i kwasów tłuszczowych, negatywnie oddziałując na funkcję rozrodczą. U osób z otyłością podwyższone stężenie leptyny dodatkowo prowadzi do oporności na jej działanie (leptynooporności). Oporność na leptynę zaburza funkcjonowanie osi podwzgórze–przysadka–gonady, hamując uwalnianie GnRH, czego skutkiem jest zmniejszona produkcja FSH i LH – hormonów kluczowych dla regulacji cyklu miesiączkowego i owulacji u kobiet oraz spermatogenezy u mężczyzn. Podwyższone stężenie leptyny wpływa także bezpośrednio na jajniki – zmniejszając wrażliwość komórek na gonadotropiny, prowadzi do zaburzeń owulacyjnych.