Wpływ otyłości na powikłania ciąży

Kobiety w ciąży z otyłością są narażone na znacznie większe ryzyko wystąpienia powikłań ciążowych, które mogą dotyczyć zarówno matki, jak i płodu. Ryzyko to wzrasta wraz ze stopniem otyłości. Szacuje się, że około 1/4 powikłań ciążowych, takich jak: nadciśnienie ciążowe, stan przedrzucawkowy, cukrzyca ciążowa, poród przedwczesny oraz urodzenie noworodka z makrosomią (LGA – large for gestational age), jest związanych z otyłością lub nadwagą u matki. Szczególnie narażone na komplikacje są pacjentki, które były otyłe przed ciążą, a następnie przybrały na wadze w trakcie jej trwania. Co więcej, dzieci kobiet w ciąży z otyłością są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju otyłości w dzieciństwie i dorosłości¹⁴.

U kobiet z nadmierną masą ciała ryzyko utraty wczesnej ciąży jest zwiększone. W przeglądzie systematycznym oceniającym związek między otyłością a poronieniem wykazano, że częstość występowania ≥1 poronienia po naturalnym poczęciu wynosiła u kobiety z otyłością (według klasyfikacji BMI) 16,6%, z nadwagą 11,8% vs 10,7% w grupie kobiet o prawidłowej masie ciała. Ryzyko wystąpienia ≥1 poronienia wzrasta istotnie w grupie pacjentek z otyłością (OR 1,31, 95% CI 1,18-1,46) oraz z nadwagą (OR 1,11, 95% CI 1,00-1,24). U pacjentek z nawracającymi poronieniami obecność otyłości niemal podwoiła ryzyko utraty ciąży w przyszłości w porównaniu z osobami z BMI w normie (OR 1,75, 95% CI 1,24-2,47). Pacjentki z nadwagą, które nie są otyłe, również mogą być narażone na zwiększone ryzyko poronienia w porównaniu z osobami z prawidłową masą ciała (OR 1,15, 95% CI 0,87-1,51)¹⁴.

Otyłość zwiększa istotnie ryzyko porodów przedwczesnych, co jest głównie spowodowane towarzyszącymi otyłości dodatkowymi problemami zdrowotnymi u matki, takimi jak: nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy i cukrzyca. W przeglądzie systematycznym wykazano zwiększone ryzyko jatrogennego porodu przedwczesnego u kobiet w ciąży z nadwagą lub otyłością w porównaniu z ciężarnymi o prawidłowym BMI (ryzyko względne [RR – relative risk] 1,30, 95% CI 1,23-1,37), a ryzyko to wzrastało wraz z przyrostem masy ciała¹⁴.

Wskaźnik masy ciała matki jest uznawany również za istotny, niezależny czynnik ryzyka stanu przedrzucawkowego i nadciśnienia ciążowego. W przeglądzie systematycznym, w którym przeanalizowano 13 badań kohortowych obejmujących blisko 1,4 mln ciężarnych, zaobserwowano, że ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego podwajało się przy każdym wzroście przedciążowego BMI o 5-7 kg/m². Mechanizmy, poprzez które otyłość zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego, są nadal niejasne. Zmiany patofizjologiczne związane z ryzykiem sercowo-naczyniowym u otyłych osób, takie jak: insulinooporność, hiperlipidemia, podwyższony stan zapalny oraz stres oksydacyjny, mogą przyczyniać się do zwiększonej częstości występowania stanu przedrzucawkowego. Czynniki te mogą negatywnie wpływać na rozwój i funkcję łożyska. Tkanka tłuszczowa stanowi także źródło prozapalnych cytokin, które mogą promować ekspresję matczynych czynników antyangiogennych związanych z patogenezą stanu przedrzucawkowego¹⁴.

Otyłość stanowi czynnik ryzyka zarówno planowego, jak i nagłego cięcia cesarskiego, a ryzyko to zwiększa się wraz ze wzrostem masy ciała matki. W Stanach Zjednoczonych w 2020 roku wskaźnik cięć cesarskich wśród pacjentek z prawidłowym BMI, otyłością stopnia I, otyłością stopnia II oraz otyłością stopnia III wynosił odpowiednio około 25%, 37%, 43% i 52%¹⁴.

Znaczenie leczenia otyłości w terapii niepłodności

Redukcja masy ciała stanowi najprostszą i zarazem najbardziej obiecującą metodę przywracania zdrowia reprodukcyjnego u osób z otyłością. Wiele strategii w tym zakresie, począwszy od modyfikacji stylu życia, a kończąc na interwencjach farmakologicznych, zostało przebadanych pod kątem ich skuteczności w łagodzeniu otyłości związanej z niepłodnością. Leczenie otyłości powinno być pierwszym krokiem w postępowaniu u osób niepłodnych z powodu zespołu metabolicznego, zanim podejmie się dodatkową terapię farmakologiczną w celu np. indukcji owulacji. U kobiet redukcja tkanki tłuszczowej, zwłaszcza tłuszczu trzewnego, może poprawić regularność miesiączek, funkcje rozrodcze oraz zmniejszyć ryzyko powikłań metabolicznych w przyszłości. Zmniejszenie masy ciała o 2-5% wiąże się z przywróceniem owulacji oraz ze zwiększeniem wrażliwości tkanek na insulinę nawet o 71%.

Jak wskazują American Association of Clinical Endocrinology (AACE) i American College of Endocrinology (ACE), leczenie otyłości ma na celu głównie profilaktykę pierwotną (zapobieganie chorobom przed ich wystąpieniem), wtórną (ograniczenie skutków choroby, która już wystąpiła) oraz trzeciorzędową (łagodzenie skutków trwającej choroby). Zapobieganie rozwojowi lub pogłębianiu się otyłości oraz jej powikłań musi być priorytetem każdego klinicysty.

Utrata masy ciała prowadzi do: wzrostu stężenia SHBG, obniżenia stężenia testosteronu, poprawy funkcji menstruacyjnych, zwiększenia wskaźnika poczęć oraz zmniejszenia liczby poronień. Ponieważ centralna otyłość jest zdecydowanie częściej związana z zaburzeniami miesiączkowania i niepłodnością, redukcja tłuszczu z tych okolic jest kluczowa dla przywrócenia właściwego rytmu owulacji. W leczeniu otyłości proponuje się różne strategie, w tym: modyfikację diety, aktywność fizyczną, zmianę nawyków, leczenie farmakologiczne oraz operacje chirurgiczne. Kluczowym elementem jest jednak długoterminowe przestrzeganie tych założeń oraz utrzymanie docelowej masy ciała. Leczenie otyłości nie jest zatem prostym procesem i powinno być postrzegane jako długoterminowe przedsięwzięcie wymagające zaangażowania specjalistów z różnych dziedzin. Najlepszą strategią walki z niepłodnością wywołaną zespołem metabolicznym w wyniku nadwagi są odpowiednie doradztwo reprodukcyjne oraz edukacja, zwłaszcza u młodszych osób, na temat skutków niezdrowych nawyków żywieniowych i niewłaściwego stylu życia, które wpływają nie tylko na zdrowie, lecz także na zdolności reprodukcyjne². Zalecenia, których powinni przestrzegać pacjenci zmagający się z problemem nadwagi i otyłości, to przede wszystkim:

• dieta – ograniczenie wartości energetycznej spożywanych posiłków do nie więcej niż 2000 kcal/24 h
• aktywność fizyczna – zalecana poprawa wydatkowania energii poprzez wzrost jej zużycia, co najmniej 3 razy w tygodniu przez 15 min
• badania laboratoryjne – regularne wykonywanie badań mających na celu ocenę gospodarki węglowodanowej, ocenę profilu lipidowego, ocenę wydolności krążenia (pomiar ciśnienia krwi i elektrokardiogram [EKG]).

Wpływ redukcji masy ciała na płodność kobiet

W kwestii korzyści wynikających z krótkoterminowej utraty masy ciała u kobiet z nadwagą lub otyłością, które starają się zajść w ciążę, nie ma jednoznacznych dowodów, ponieważ nie przeprowadzono randomizowanych badań w tym zakresie. Co prawda wyniki dwóch największych kontrolowanych badań klinicznych prowadzonych z randomizacją z udziałem kobiet leczonych z powodu niepłodności wskazują, że redukcja masy ciała może sprzyjać naturalnemu poczęciu, jednak należy pamiętać, że w grupach kontrolnych oferowano szybkie leczenie niepłodności, co ograniczało szanse pacjentek na naturalne zajście w ciążę.

Badania obserwacyjne dotyczące korzyści wynikających z krótkoterminowej utraty masy ciała u kobiet z nadwagą lub otyłością starających się o ciążę początkowo koncentrowały się na zmianach masy ciała między kolejnymi ciążami i ich wpływie na płodność. W jednym z pierwszych badań, które przeprowadzono z udziałem 151 025 Szwedek, wykazano, że kobiety, które między pierwszą a drugą ciążą zwiększyły masę ciała o co najmniej 3 jednostki BMI, były narażone na większe o 63% ryzyko martwego urodzenia w porównaniu z tymi, których masa ciała zmieniła się o mniej niż 1 jednostkę BMI. W innym badaniu, w którym wzięło udział 218 389 Amerykanek, stwierdzono, że u kobiet, które z prawidłowej masy ciała przeszły do nadwagi lub otyłości, ryzyko martwego urodzenia było wyższe niż u osób, które utrzymały prawidłową masę ciała.

W innym badaniu, w którym analizowano samodzielnie raportowane przez pacjentki zmiany masy ciała w roku poprzedzającym próbę zajścia w ciążę, wykazano, że znaczny przyrost masy ciała (o co najmniej 4 kg) wiązał się z podwyższonym ryzykiem poronienia wczesnej ciąży¹⁵.

Interwencje farmakologiczne

Farmakoterapia odgrywa kluczową rolę w leczeniu problemów reprodukcyjnych związanych z otyłością. Metformina, która pierwotnie była stosowana w leczeniu cukrzycy, jest powszechnie uznawana za lek poprawiający wrażliwość na insulinę, co przyczynia się do regulacji cykli miesiączkowych i zwiększenia częstości owulacji u kobiet z otyłością. Oprócz metforminy obiecującą opcję terapeutyczną stanowią agoniści glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP1 – glucagon-like peptide 1). Agoniści GLP1 wykazują potencjał poprawy insulinowrażliwości u kobiet z PCOS, co może pomóc w regulacji zaburzeń hormonalnych i poprawie płodności¹⁶.

Wraz z upowszechnieniem stosowania agonistów receptora GLP1 (GLP1-RA – glucagon-like peptide 1 receptor agonist) w leczeniu otyłości należy spodziewać się rosnącej liczby nieprzewidzianych interakcji lekowych, co zostało udowodnione na przykładzie interakcji GLP1-RA z doustną antykoncepcją. Niektóre kobiety z wcześniejszymi problemami z płodnością lub stosujące antykoncepcję zgłosiły nieplanowane ciąże podczas przyjmowania jednego z leków należących do GLP1-RA (zjawisko tzw. GLP1 babies)¹⁷. Poprawa płodności związana z redukcją masy ciała tłumaczyłaby potencjalny wpływ GLP1-RA na płodność, dlatego związek między stosowaniem preparatu a nieoczekiwanymi ciążami budzi kontrowersje co do roli interakcji lekowych w tym kontekście.

Dodatkowo suplementacja antyoksydantów, takich jak kwas α-liponowy, czy myo-inozytolu może zmniejszyć stres oksydacyjny w środowisku oocytów, co również przyczynia się do poprawy wyników reprodukcyjnych. Obserwuje się także coraz większe zainteresowanie lekami wpływającymi na adipokiny lub ich receptory, zwłaszcza w kontekście zwiększenia aktywności lub wzrostu stężenia adiponektyny, która odgrywa kluczową rolę w funkcjonowaniu jajników i produkcji hormonów. Badania nad leczeniem oporności na leptynę, która powszechnie występuje u kobiet z otyłością, wskazują, że przywrócenie wrażliwości na leptynę może istotnie wpłynąć na poprawę funkcji reprodukcyjnych¹⁶.