Interwencje chirurgiczne

W przypadku pacjentów z BMI ≥35 kg/m² (otyłość olbrzymia) można rozważyć operacje bariatryczne. Chirurgia bariatryczna jest jednak traktowana jako ostateczność, stosuje się ją u pacjentów, u których inne sposoby leczenia, takie jak: zmiana diety, zwiększona aktywność fizyczna, wsparcie psychologiczne i leki, nie przyniosły oczekiwanych efektów².

Chirurgia bariatryczna, której głównym celem jest indukcja znaczącej utraty masy ciała, wywiera korzystny wpływ na wyniki reprodukcyjne¹⁶. W jednym z badań obserwacyjnych oceniono, że aż 15 z 32 kobiet z diagnozą niepłodności postawioną przed operacją bariatryczną samoistnie zaszło w ciążę po leczeniu operacyjnym. Co istotne, powrót płodności może nastąpić w krótkim czasie – w jednej serii badań u wszystkich 24 kobiet z zaburzeniami miesiączkowania typu oligomenorrhea obserwowano regularne cykle miesiączkowe średnio 3,4 miesiąca (±2,1 miesiąca) po operacji¹⁸.

Pooperacyjna utrata masy ciała prowadzi do poprawy wielu zmiennych hormonalnych związanych z PCOS, takich jak insulinooporność i podwyższone stężenia androgenów. W rezultacie zmniejsza się częstość występowania anowulacji, co zwiększa szanse na zajście w ciążę. W jednym z badań u 70 z 98 kobiet, które wyjściowo doświadczały problemów z regularnością miesiączek, cykle miesiączkowe się unormowały po leczeniu operacyjnym. Co istotne, odsetek ten pozytywnie korelował ze stopniem redukcji masy ciała. W innym badaniu obejmującym 63 kobiety z PCOS i otyłością wykazano wyższe wskaźniki owulacji po operacji bariatrycznej w porównaniu z farmakoterapią (mediana liczby owulacji w ciągu roku [52 tygodni] obserwacji wynosiła 6 w grupie po operacji vs 2 w grupie leczonej farmakologicznie)¹⁸.

W systematycznym przeglądzie badań również potwierdzono, że utrata masy ciała u kobiet z nadwagą lub otyłością może znacząco poprawić wyniki leczenia niepłodności. Badania wskazują, że sukces operacji bariatrycznych zależy od takich czynników, jak: wiek pacjenta, rodzaj przeprowadzonego zabiegu, schorzenia współistniejące oraz wyjściowy BMI¹⁶.

Mimo obiecujących wyników badań większość ekspertów jest jednak zgodna, że chirurgia bariatryczna nie powinna być traktowana jako podstawowa metoda leczenia niepłodności u kobiet z ciężką otyłością¹⁸. Wynika to z faktu, że operacje bariatryczne mogą prowadzić do wielu powikłań, takich jak niedobory mikroskładników, powikłania chirurgiczne, np. przepukliny wewnętrzne, oraz ryzyko urodzenia dziecka o małej urodzeniowej masie ciała.

Nie ogłoszono dotąd międzynarodowego konsensusu dotyczącego optymalnego czasu na zajście w ciążę po operacji bariatrycznej, choć sugeruje się odczekanie roku wraz z jednoczesnym wyrównaniem towarzyszących zaburzeń metabolicznych. Kompleksowe podejście do leczenia musi również obejmować wsparcie psychologiczne, ponieważ wykazano, że otyłość częściej współwystępuje z takimi cechami charakteru, jak depresyjność, impulsywność i agresja. Wsparcie psychologiczne odgrywa zatem kluczową rolę w podejściu zachowawczym, leczeniu bariatrycznym, jak również ma istotne znaczenie w utrzymaniu uzyskanych efektów leczenia².

Modyfikacje stylu życia

Zmiana stylu życia to istotna strategia terapeutyczna w leczeniu niepłodności u otyłych kobiet¹⁶, ponieważ utrata masy ciała wynikająca z modyfikacji diety może prowadzić do zmian hormonalnych, takich jak spadek stężenia leptyny². Potwierdzono, że programy odchudzające przynoszą znaczną poprawę wyników reprodukcyjnych w różnych terapiach płodności. W szczególności u kobiet z PCOS, który często jest powiązany z otyłością i niepłodnością, zmiany stylu życia przywracają potencjał rozrodczy poprzez poprawę wrażliwości na insulinę i regulację stężenia LH. Interwencje skupiające się na centralnej otyłości i insulinooporności są kluczowe w leczeniu niepłodności związanej z PCOS. Na podstawie przeglądu badań pod kątem oceny czynników stylu życia u osób poddawanych leczeniu niepłodności wykazano, że intensywne programy zmiany stylu życia mogą wspierać kontrolę masy ciała i poprawić wyniki terapii¹⁶.

Istnieją mocne dowody sugerujące, że zarówno otyłość, jak i zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca czy zespół metaboliczny, negatywnie wpływają na różne aspekty płodności męskiej, w tym na jakość nasienia czy integralność DNA plemników. Wpływ otyłości na płodność męską obejmuje także zjawiska związane z termoregulacją gonad oraz przewlekłym stanem zapalnym, co może prowadzić do uszkodzeń DNA plemników. Niemniej interwencje związane ze zmianą stylu życia, takie jak zwiększenie aktywności fizycznej, generalnie wydają się poprawiać wskaźniki płodności męskiej. Farmakologiczne metody leczenia otyłości, obejmujące stosowanie metforminy i agonistów GLP1, są bardziej złożonym zagadnieniem, gdyż badania wskazują zarówno na korzyści, jak i na szkodliwe skutki dla zdrowia reprodukcyjnego mężczyzn. Podobnie zabiegi chirurgiczne, takie jak operacje bariatryczne, mogą korzystnie wpływać na równowagę hormonalną, jednak ich wpływ na parametry nasienia pozostaje niejednoznaczny. Wraz z rosnącą częstością występowania otyłości i zaburzeń metabolicznych coraz bardziej istotne staje się zrozumienie tych zależności. Zgromadzone dowody wskazują na potrzebę całościowego podejścia do leczenia problemów z płodnością mężczyzn, które uwzględni kontekst otyłości i zdrowia metabolicznego. Niezbędne są dalsze badania obejmujące większe grupy badanych i dłuższe okresy obserwacji, aby dokładniej wyjaśnić te zależności oraz opracować wytyczne kliniczne. W międzyczasie lekarze powinni uwzględniać te informacje w praktyce klinicznej, promując proaktywne zmiany stylu życia i oferując ukierunkowane leczenie w celu poprawy zdrowia reprodukcyjnego mężczyzn¹³.

Podsumowanie

Leczenie otyłości, zwłaszcza poprzez modyfikację stylu życia, może przynieść znaczącą poprawę funkcji reprodukcyjnych zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Utrata masy ciała wiąże się z poprawą parametrów hormonalnych, z przywróceniem owulacji oraz z poprawą jakości nasienia. Istnieje wyraźny związek między otyłością a płodnością, jednak nie wszystkie mechanizmy patofizjologiczne zostały już poznane, co podkreśla potrzebę kontynuowania badań w tym zakresie oraz stosowania kompleksowych strategii terapeutycznych, które uwzględniają redukcję masy ciała jako istotny element w leczeniu niepłodności. Skuteczne leczenie otyłości u pacjentów znacząco przyczynia się do redukcji problemów z płodnością. Kluczową rolę odgrywają w tym przypadku edukacja oraz doradztwo w zakresie zdrowego stylu życia, które powinny być priorytetem w leczeniu niepłodności związanej z otyłością.