dr n. med. Zofia Borowiec

Endometrioza powłok brzucha (AWE – abdominal wall endometriosis) była dotychczas uznawana za rzadko występującą i marginalnie opisywaną jednostkę chorobową, często pozostającą poza głównym obszarem zainteresowania lekarzy. W przeszłości rozpoznania miały najczęściej charakter przypadkowy lub były ustalane na podstawie typowych objawów u pacjentek po przebytych cięciach cesarskich.

Wzrost liczby cięć cesarskich na świecie, w tym również w Polsce, stanowi jeden z głównych czynników sprzyjających rosnącej liczbie przypadków AWE.

Endometrioza powłok brzucha stanowi obecnie coraz lepiej poznawaną jednostkę kliniczną, odrębną od endometriozy narządów miednicy mniejszej. Typowo objawia się jako bolesna, palpacyjnie wyczuwalna zmiana guzowata zlokalizowana w obrębie ściany brzucha. Objawy pojawiają się najczęściej po upływie ponad roku od przebytego cięcia cesarskiego, manifestują się m.in. jako cykliczne dolegliwości bólowe w okolicy blizn pooperacyjnych.

Trudności diagnostyczne wynikają z różnych przyczyn. Najczęściej wykorzystywaną metodą diagnostyczną jest ultrasonografia (USG), w której widoczne są hipoechogeniczne, słabo unaczynione zmiany o średnicy od 5 mm do 5 cm. Rezonans magnetyczny (MR) wykonuje się w przypadkach diagnostycznie złożonych lub niejednoznacznych. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego materiału uzyskanego po chirurgicznym usunięciu zmiany.

Diagnoza AWE bywa nadal stawiana z opóźnieniem, zwłaszcza u pacjentek konsultowanych przez lekarzy niezajmujących się na co dzień patologią ściany brzucha. Wykrywalność tej jednostki chorobowej zwiększa się dzięki interdyscyplinarnej współpracy, w szczególności z udziałem radiologów oraz fizjoterapeutów.

Mimo wieloletniego niedodiagnozowania AWE może nie być tak rzadką chorobą, jak dotąd sądzono. Kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania pacjentek oraz poszerzenia wiedzy o rzeczywistej epidemiologii tej jednostki ma rozwój standaryzowanej diagnostyki, zwiększenie świadomości klinicznej oraz opracowanie spójnych wytycznych postępowania opartych na dowodach naukowych.

Czy AWE jest rzadką chorobą?

Endometrioza powłok brzucha jeszcze w ubiegłym dziesięcioleciu wydawała się dosyć rzadko występującą jednostką chorobową, o marginalnym znaczeniu, niebudzącą ani kontrowersji, ani szczególnego zainteresowania zarówno ginekologów, jak i chirurgów, a nawet samych pacjentek. Operacje przeprowadzano głównie w zakresie tkanki podskórnej i powięzi okolicy blizny po cięciu cesarskim, głównie u pacjentek konsekwentnie zgłaszających dolegliwości bólowe i prezentujących wyraźnie palpacyjnie wyczuwalne zmiany, łatwo dostępne przy wycięciu oraz czasem wykrywane przypadkowo podczas operacji chirurgicznych, np. abdominoplastyki.

Dlatego statystyki prowadzone w tych latach są niewspółmierne do rzeczywistego występowania choroby. Ponadto z powodu niewielkiej zgłaszalności, podejmowania operacji przez zespoły zarówno chirurgów, jak i ginekologów oraz braku adekwatnej diagnostyki obrazowej, a także kodowania tych zmian według International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th (ICD-10) jako „włókniaki” czy „podejrzenie mięsaka” liczby te z pewnością pozostawały znacznie zaniżone. Podawana w piśmiennictwie częstość występowania AWE szacowana jest na 0,03-2% wszystkich pacjentek po cięciu cesarskim (czyli na 3-20 przypadków na 1000 zabiegów).

Drugim czynnikiem powodującym wzrost częstości występowania AWE jest niewątpliwie globalnie utrzymujący się wysoki odsetek wykonywanych cięć cesarskich.

Trend ten jest zauważalny zarówno na całym świecie, jak i w Polsce, a ponadto prognozowane jest dalsze utrzymywanie się tej tendencji z powodu przesuwania się wieku zachodzenia w pierwszą ciążę, zmian preferencji kobiet co do wyboru drogi porodu, ale też wyborów dokonywanych przez lekarzy na całym świecie kierowanych wolą uniknięcia potencjalnych roszczeń z powodu niepowodzeń okołoporodowych. Nie należy też pomijać takich czynników wpływających na wzrost liczby cięć cesarskich, jak bardziej obciążone chorobowo ciężarne czy kolejne cięcie cesarskie po pierwszym porodzie operacyjnym.

Na przestrzeni lat globalny wskaźnik cięć cesarskich znacząco wzrósł – z około 7% w 1990 roku do 21% obecnie, przekraczając określony przez World Health Organization (WHO) zalecany poziom 10-15%. Prognozy wskazują, że ten trend będzie się utrzymywał w obecnej dekadzie. Szacuje się, że do 2030 roku globalny wskaźnik cesarskich cięć osiągnie 29%¹.

Wskaźnik cięć cesarskich w Polsce rośnie: w 2013 roku odsetek tych zabiegów wynosił 34,6%, co plasowało Polskę na czwartym miejscu w Europie pod względem częstości ich wykonywania, a w 2022 roku wyniósł już 45%, co oznacza, że niemal co drugi poród odbywał się tą drogą. W pierwszej połowie 2023 roku wskaźnik cięć cesarskich wzrósł do 48% (dla porównania w Stanach Zjednoczonych wyniósł 32,4% w 2023 roku).

W analizie prowadzonej przez Ministerstwo Zdrowia czynnik dostępności znieczuleń okołoporodowych okazał się mieć znamienny wpływ na nastawienie pacjentek do metod ukończenia ciąży: w 2022 roku jedynie 14% porodów w Polsce odbyło się ze znieczuleniem zewnątrzoponowym (ZZO)². Nowe zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) daje nadzieję na zwiększenie dostępności znieczuleń, aczkolwiek będzie to zapewne proces powolny (Zarządzenie nr 53/2024/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 maja 2024 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne).

Trzecim czynnikiem wpływającym na wzrost liczby stawianych diagnoz AWE jest z pewnością zwiększenie świadomości pacjentek, które coraz częściej zgłaszają się do lekarza same.

Kolejnym czynnikiem są profesjonalne, celowane szkolenia lekarzy w zakresie diagnostyki i leczenia endometriozy zmieniające podejście do samej choroby, filozofię postępowania i rozumienie adekwatnej diagnostyki przedoperacyjnej.