Ginekologia po Dyplomie - Endometrioza powłok brzucha

Może to wskazywać na naturalny przebieg choroby, podobny do innych postaci endometriozy: naciek → krwawienie → zwłóknienie.

Wnioski:

Spikularne brzegi, heterogeniczność oraz cień akustyczny w hipoechogenicznej zmianie w powłokach brzusznych sugerują endometriozę.
Badanie ultrasonograficzne uwzględniające te charakterystyczne cechy może zwiększyć dokładność diagnostyczną, zmniejszyć konieczność wykonywania dodatkowych badań obrazowych i umożliwić odpowiednie planowanie leczenia chirurgicznego⁴.

Alternatywnym badaniem, które umożliwia obiektywne i trwałe zobrazowanie zmian powłok brzucha, jest MR. Niemniej ze względu na znacznie wyższy koszt tego badania i długi czas oczekiwania na opis wykorzystywane jest ono raczej w sytuacjach trudnych diagnostycznie: u pacjentek otyłych, po przebytych licznych operacjach zmieniających architektonikę powłok brzucha, w diagnostyce zmian bardzo rozległych z podejrzeniem o naciekanie oraz – paradoksalnie – zmian bardzo drobnych, niewidocznych wyraźnie w USG, a przede wszystkim w przypadku guzów o nietypowej morfologii, wybitnym unaczynieniu lub szybko wzrastających, czyli podejrzanych onkologicznie.

Badanie MR w kierunku obecności endometriozy, w tym także AWE, wymaga oceny przez doświadczonego radiologa, ponieważ w przesiewowym, rutynowo wykonywanym skanie, z założenia skupionym na opisie narządów miednicy mniejszej lub jamy brzusznej, zmiany nie są zazwyczaj opisywane, co daje pacjentkom, a często również ich lekarzom, błędne przeświadczenie, że w danym miejscu nie ma zmian patologicznych (ryc. 3).

Rycina 3. Obraz zmiany endometrialnej powłok brzucha w badaniu MR (materiał własny autorki)

W przypadku zmian o nietypowej morfologii, bardzo rozległych, mocno unaczynionych lub szybko rosnących warto rozważyć biopsję gruboigłową przezskórną pod kontrolą USG w celu weryfikacji histopatologicznej, co nie jest jednak zalecane w rutynowym postępowaniu u pacjentek z guzami o standardowej charakterystyce.

Trudności diagnostycznych może przysporzyć lokalizacja okołopępkowa zmian. Jest to rzadki wariant, który może być następstwem założenia trokara optycznego i tym samym świadczyć o jatrogennym pochodzeniu choroby, ale częściej w tej okolicy występują zmiany spontaniczne. W publikacji dotyczącej m.in. endometriozy pępkowej aż 2 z 3 zmian w okolicy pępka stanowiły przypadki spontanicznej endometriozy⁵.

Pułapki leczenia operacyjnego

Leczenie operacyjne AWE nie jest przedmiotem niniejszego artykułu, dlatego nie będzie szczegółowo omawiane, ale zachęcam do zapoznania się z wybranymi publikacjami na ten temat^6-8. Mimo dość schematycznego przebiegu i znacznej przewidywalności AWE potrafi przysporzyć mniej doświadczonym operatorom kilku typowych dla tej jednostki chorobowej problemów, które zebrano poniżej:

Lokalizacja podpowięziowa choroby. Guz szerzący się wyłącznie w mięśniach prostych brzucha jest niejednokrotnie trudny w znalezieniu po otwarciu powłok (ryc. 4, 5). Bez wcześniejszego oznaczenia powierzchni skóry dokładne preparowanie w celu znalezienia zmiany może być utrudnione i powodować niepotrzebne otwieranie większego niż to konieczne obszaru. Niektóre ośrodki amerykańskie praktykują oznaczanie zmian z udziałem radiologów polegające na pozostawianiu w nich znaczników jak w raku piersi i potem współpracę śródoperacyjną przy mapowaniu. Niemniej doświadczenie operatora we własnoręcznie wykonywanym badaniu USG przed samą operacją pozwala prawie zawsze na precyzyjne wyznaczenie zakresu operacji i oszczędza czas oraz środki finansowe, a przede wszystkim działa na korzyść pacjentki.
Guzy endometrialne powłok mogą naciekać znaczny obszar powięzi mięśni prostych brzucha, mięśni, otrzewnej lub nawet penetrować do narządów jamy brzusznej i miednicy. Loże po ich wycięciu mogą wymagać wszycia siatki w celu zapobiegania przepuklinom (ryc. 6, 7). Rodzaje siatek, materiałów syntetycznych lub biologicznych, wersje powlekane czy podstawowe – to zagadnienia, które wykraczają poza zakres niniejszego artykułu, temat ten musi jednak zostać zgłębiony przez operatorów planujących zabiegi w obrębie powłok brzucha⁹.
Częstym utrudnieniem w przebiegu pooperacyjnym są tzw. surowiczaki (seroma). Należy wiedzieć, jak z nimi postępować, i opracować prowadzenie pacjentki pozwalające na uniknięcie poważniejszego powikłania – zropienia siatki.
Ważnym tematem jest zakładanie drenaży pod- i nadpowięziowych według zasad obowiązujących przy stosowaniu siatek w rekonstrukcji powłok.
W prawidłowym, harmonijnym powrocie do aktywności fizycznej powinna pomagać fizjoterapia (od dobrania pasa brzusznego od razu po operacji po codzienne ćwiczenia usprawniające i pracę z blizną), gdyż jest to obszar rozległy, podatny na tworzenie się zrostów tkanki podskórnej, zaburzeń unerwienia i obrzęków z uwagi na upośledzony pooperacyjnie drenaż.