Diagnostyka różnicowa – czy istnieje ryzyko onkologiczne?

Jasnokomórkowy rak narządu rodnego kobiety (clear cell carcinoma) jest dobrze znanym, wysoce agresywnym nowotworem. Może rozwijać się w jajniku, endometrium, szyjce macicy oraz w pochwie, a także w otrzewnej i innych lokalizacjach poza miednicą. Niemniej rak jasnokomórkowy wywodzący się ze ściany jamy brzusznej jest zjawiskiem wyjątkowo rzadkim¹⁰.

Pierwotny rak jasnokomórkowy ściany jamy brzusznej jest bardzo rzadkim nowotworem o zwykle złym rokowaniu. Klinicyści powinni być świadomi możliwości wystąpienia zmian złośliwych w przypadku każdej masy lub obrzęku zlokalizowanych w okolicy blizny po cięciu cesarskim bądź w jej obrębie¹¹. Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju endometriozy ściany brzucha jest wcześniejsze leczenie operacyjne, przede wszystkim cięcie cesarskie. Rak jasnokomórkowy jest najczęstszym podtypem histologicznym, a drugim w kolejności jest rak endometrioidalny. W przeglądzie systematycznym obejmującym 27 przypadków nowotworów rozwijających się w ścianie brzucha u 18 pacjentek rozpoznano raka jasnokomórkowego¹¹.

Dokładne mechanizmy transformacji złośliwej endometriozy są nie do końca poznane. W badaniach wykazano, że w endometriozie oraz nowotworach z nią związanych występują liczne zmiany genetyczne, takie jak: utrata heterozygotyczności, mutacje w genach PTEN, ARID1A, p53 i KRAS. Nowe dane wskazują również na związek deregulacji mikroRNA z kancerogenezą jajnika. Inne postulowane mechanizmy obejmują: stres oksydacyjny, środowisko hiperestrogenne oraz zaburzenia odpowiedzi immunologicznej¹¹. Mogą także wystąpić: mięsak tkanek miękkich, przerzut nowotworowy do blizny, ziarniszczak (folliculoma), rozrodczak (dysgerminoma), czerniak i inne.

Biorąc pod uwagę powyższe aspekty, nie można zapewnić bezpieczeństwa onkologicznego pacjentkom podczas postępowania zachowawczego czy też stosowania metod ablacyjnych, testowanych obecnie coraz szerzej w krajach azjatyckich, polegających na niszczeniu tkanek powłok brzucha za pomocą hipertermii, wiązki ultradźwiękowej, mikrofal lub radiofrekwencji, zwykle bez poprzedzającej biopsji guza (publikacje z ostatnich lat prezentujące te techniki dostępne są w bazie PubMed).

Ponadto ważnym aspektem jest coraz szerzej dyskutowana możliwa, choć rzadka, potencjalna transformacja każdej z lokalizacji zmian endometrialnych w zmiany złośliwe po menopauzie.

Guz powłok brzucha może również okazać się inną zmianą łagodną, dlatego w różnicowaniu należy wziąć pod uwagę pełen obraz kliniczny (tab. 3).

Tabela 3. Diagnostyka różnicowa endometriozy powłok brzucha – zmiany niezłośliwe

Jaka jest rzeczywista częstość nawrotów AWE?

Endometrioza w ogólnym ujęciu jest chorobą systemową, z zasady nie jest możliwe całkowite jej wyleczenie ani za pomocą doszczętnego, radykalnego wycięcia wszystkich makroskopowych zmian, ani poprzez farmakoterapię. Dlatego zarówno wśród pacjentek, jak i lekarzy panuje powszechna opinia o nieuniknionych nawrotach choroby, która powoduje brak przekonania co do zasadności wycinania zmian. Należy jednak podkreślić, że AWE rozprzestrzenia się w całkiem innym mechanizmie niż endometrioza miednicy mniejszej oraz że jest w większości przypadków chorobą jatrogenną, powstającą poprzez przeniesienie komórek endometrium do powłok brzucha, gdzie wszczepiają się one w tkankę podskórną, powięź, mięsień prosty brzucha, a także, choć o wiele rzadziej, w inne struktury powłok. Brak kontaktu z wewnętrzną powierzchnią otrzewnej, skąd mogą wytwarzać się nowe aktywne zmiany, a przede wszystkim z krwią miesiączkową i ze środowiskiem pozostającym pod jej wpływem, czyli płynem otrzewnowym, sprawia, że choroba raz wszczepiona szerzy się przez naciekanie tkanek, jednak po doszczętnym wycięciu starannie zdiagnozowanych i oznaczonych przedoperacyjnie ognisk makroskopowych nie dochodzi do ryzyka de novo. Mogą oczywiście pozostawać drobne, niezauważone ogniska, których średnica plasuje się poniżej możliwości obrazowania badaniem USG i MR, niemniej miejsca raz zoperowane nie powinny podlegać nawrotom w tzw. loży pozabiegowej. Obserwuje się za to wzrastanie guzków, które podczas operacji pierwotnej zostały pominięte lub niedoszczętnie wycięte, i jest to niewątpliwie główna przyczyna złej sławy operacji AWE.

Pooperacyjne leczenie hormonalne wydaje się dodatkowym czynnikiem zabezpieczającym przed nawrotem, aczkolwiek z uwagi na małą penetrację preparatów hormonalnych do okolicy tkanek powłok brzucha nie gwarantuje całkowitego sukcesu operatora. Jeśli zmiany pozostają jako mikroogniska powłok, mogą mimo leczenia ulec reaktywacji, z czym należy się liczyć za każdym razem, kiedy pacjentka ponownie zgłasza dolegliwości po pewnym czasie od operacji.

Terapia hormonalna nie jest też rekomendowana jako leczenie zachowawcze zastępujące wycięcie zmian z uwagi na brak potwierdzenia histopatologicznego charakteru guza.

Główne przyczyny nawrotów choroby to:

• brak diagnostyki obrazowej lub diagnostyka przeprowadzona przez osobę niedoświadczoną
• wykonanie przed operacją badania TK (nieadekwatne dla tkanek miękkich) lub MR, ale bez precyzyjnego opisu zajętych miejsc, poza centrami typowo ocenianymi w diagnostyce endometriozy
• wykonanie badania USG głowicą liniową lub abdominalną ustawioną na zbyt niską albo zbyt wysoką częstotliwość, lokalizującą maksymalną rozdzielczość obrazowania poza obszarem zajętym najczęściej, czyli tkanką podskórną – powięzią – mięśniem prostym brzucha.

W metaanalizie zespołu pod kierunkiem Kim częstość nawrotów wyniosła 5,8-22,2%, były to niezbyt duże grupy liczące od 6 do 64 pacjentek¹². W analizowanej przez zespół chirurgów grupie 455 pacjentek odsetek nawrotów wyniósł 4,3%, a średni czas wystąpienia nawrotu oszacowano na 3,6%¹³, co jest zgodne z obserwacjami autorki niniejszego artykułu na podstawie badania w grupie ponad 160 zoperowanych pacjentek (publikacja w przygotowaniu).

Podsumowanie

W związku z rosnącą świadomością lekarzy i pacjentek na temat endometriozy powłok brzusznych jako odrębnej jednostki chorobowej zasadne wydaje się opracowanie konkretnych i szczegółowych rekomendacji dotyczących postępowania terapeutycznego, ze szczególnym uwzględnieniem radykalnego wycięcia zmian jako jedynej metody umożliwiającej zarówno skuteczne leczenie, jak i pełną ocenę onkologiczną.