Czy mamy narzędzia, aby precyzyjnie opisać tę jednostkę chorobową?

Tabela 1. Nomenklatura endometriozy powłok brzucha – używane w piśmiennictwie synonimy AWE

Nomenklatura dotycząca AWE jest bogata i nieprecyzyjna (tab. 1), co uwidocznia zarówno różnice w postrzeganiu samej etiopatogenezy choroby, jak i brak spójnego systemu jej oceny oraz wytycznych postępowania. W międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 z 1993 roku zaproponowano nazwę pod literą N – „choroby układu moczowo-płciowego”, w grupie N80 – „gruczolistość”, w podgrupie N80.6 – „gruczolistość w bliźnie skórnej”, co można przypisywać ówczesnej interpretacji samej choroby. Obecnie jednak z istotą choroby, jaką jest ektopowe występowanie endometrium, nikomu nie kojarzy się nie tylko określenie „gruczolistość”, lecz także sformułowanie „w bliźnie skórnej”, które ani nie odpowiada rzeczywistej, najczęstszej lokalizacji, ani nie oddaje nasilenia choroby i jej skutków czy też zakresu i kosztów leczenia, które absolutnie nie ograniczają się do zabiegu w obrębie skóry³.

W ICD-11 – nowej wersji klasyfikacji wydanej w 2022 roku i będącej obecnie na etapie wdrażania – AWE nadano kod GA10.2 – „endometrioza ściany brzucha”, co daje szansę na dokładniejsze opisywanie lokalizacji zmiany.

Po wpisaniu w bazę PubMed hasła „abdominal+wall+endometriosis” wyświetla się 28 pozycji, podczas gdy po wyszukaniu frazy „deep+endometriosis” liczba publikacji wzrasta do 130; dla porównania wpisanie samego słowa „endometriosis” daje 3701 wyników wyszukiwania. Jak można wnioskować, w tej jednostce chorobowej jest jeszcze wiele do zbadania i usystematyzowania.

Czego potrzebujemy do diagnozy?

Endometrioza powłok brzucha jest chorobą, którą w większości przypadków można wstępnie podejrzewać już podczas zbierania wywiadu lekarskiego, ponieważ pacjentki zgłaszają zwykle bardzo podobny zestaw objawów pojawiających się w zbliżonym odstępie czasowym od przebytego cięcia cesarskiego. Zdarzają się oczywiście wyjątkowe przypadki: kobiety, które prezentują nietypowe i trudne do interpretacji dolegliwości.

Dane z wywiadu często zbierane od pacjentek z AWE:

• co najmniej rok po przebytym cięciu cesarskim, po zakończonej laktacji
• ból nasilający się podczas miesiączki, ale też kilka dni przed rozpoczęciem lub po zakończeniu krwawienia, czasem też podczas owulacji
• zwykle pacjentka nie stosuje aktualnie hormonoterapii/antykoncepcji hormonalnej
• cykliczny ból zlokalizowany zwykle w podbrzuszu, ale też w okolicy podpępkowej, w rzucie blizny po cięciu cesarskim, w okolicy bocznej brzucha, promieniujący do kończyn dolnych, w pachwinie.

W badaniu przedmiotowym guzy powłok brzucha są wyczuwalne pod warunkiem braku nadmiernie rozwiniętej tkanki tłuszczowej. Są one twarde, mogą być cyklicznie tkliwe w okresach nasilenia bólu (z uwagi na ich przekrwienie), nieprzesuwalne, najczęściej pojedyncze, w miejscu wskazywanym przez pacjentkę lub niedaleko od niego, niekoniecznie w zasięgu blizny po cięciu cesarskim, a nawet częściej poza jej obrębem.

Najprostszym i najefektywniejszym sposobem obrazowania zmian endometrialnych powłok brzucha jest badanie USG. W zależności od dostępności i preferencji lekarza można użyć: głowicy liniowej 2D, głowicy convex 2D czy też głowicy wolumetrycznej abdominalnej.

Po ułożeniu pacjentki na kozetce najlepiej poprosić ją o wskazanie obszaru powłok brzucha, w którym odczuwa najsilniejsze dolegliwości, zbadać to miejsce palpacyjnie, po czym po aplikacji żelu ultrasonograficznego zlokalizować guz. Następnie należy rzetelnie, metodycznie zbadać cały obszar przedniej ściany brzucha mogący zawierać kolejne guzy, co najmniej od spojenia łonowego do pępka, na szerokość do kolców biodrowych przednich górnych. Należy oczywiście wykonać też przezpochwowe badanie USG w celu określenia, czy guzy nie pozostają w łączności z jelitami, macicą lub pęcherzem moczowym, co jest możliwe w przypadku głęboko naciekających bądź bardzo dużych zmian powłok z zajęciem otrzewnej. Warto jednak podkreślić, że brak cech endometriozy w miednicy mniejszej nie wyklucza obecności AWE.

Z uwagi na swoją lokalizację w powłokach brzucha choroba ta jest trudniejsza do zdiagnozowania przez lekarzy ginekologów, którzy mają mniejszą wprawę w przeprowadzaniu badań tych okolic, a także ze względu na poszukiwanie przez nich dolegliwości podczas badania sondą przezpochwową i zakończenie badania po stwierdzeniu braku widocznych odchyleń od normy mogących uzasadniać problemy zgłaszane przez pacjentkę.

Największą wykrywalność zmian odnotowują obecnie fizjoterapeuci oraz radiolodzy, którzy na co dzień zajmują się diagnostyką powłok brzucha, co znacząco ułatwia im wykrywanie i lokalizowanie tych zmian oraz dostarczenie precyzyjnego opisu wraz z mappingiem guza. Coraz więcej lekarzy ginekologów-położników zajmuje się na co dzień pacjentkami z endometriozą, dzięki czemu nabywa doświadczenia w badaniu tego obszaru i krzywa uczenia się diagnostyki ultrasonograficznej jest dla tej jednostki chorobowej wyjątkowo szybka.

Tabela 2. Cechy charakterystyczne guza endometrialnego powłok brzucha w badaniu ultrasonograficznym

Charakterystyka wszczepów endometrialnych powłok brzucha (tab. 2; ryc. 1, 2):

• zmiany w większości hipoechogeniczne i heterogenne
• zmiany zwykle wykazują słabe unaczynienie
• średnica zmian wynosi między 5 mm a 5 cm, chociaż mogą osiągać znaczne rozmiary
• zmiany mają charakterystyczny spikularny (naciekający) obwód lub miejscowo nieregularny margines
• małe torbielowate obszary, głównie położone obwodowo – obraz drobnych torbieli krwotocznych, dające cień akustyczny
• obwodowe cechy włóknienia – hiperechogenna otoczka wokół guza.