dr n. med. Ewa Talarek

Szczepienia ochronne są uznaną, skuteczną i bezpieczną metodą profilaktyki zakażeń. Choroba zakaźna u ciężarnej może stanowić zagrożenie dla niej samej i płodu. Szczepienie zrealizowane w trakcie ciąży ma zapewnić ochronę matce i nienarodzonemu dziecku. Dzięki przezłożyskowemu transferowi swoistych przeciwciał odmatczynych (wytworzonych po szczepieniu) ochrona obejmuje także noworodka i niemowlę w pierwszych miesiącach życia. Do szczepień rutynowo zalecanych wszystkim kobietom w ciąży należą:

• przeciw krztuścowi
• przeciw grypie
• przeciw COVID-19
• przeciw zakażeniu wirusem syncytium nabłonka oddechowego (RSV – respiratory syncytial virus).

Tabela 1. Szczepienia zalecane kobietom w ciąży

 W zależności od wskazań wynikających z potencjalnego ryzyka zakażenia i stanu uodpornienia zakres szczepień zalecanych kobiecie w ciąży może być poszerzony o inne szczepienia (tab. 1)^1,2.

Poniżej zostaną omówione szczepienia zalecane ciężarnym z uwzględnieniem danych na temat ich bezpieczeństwa i skuteczności oraz aspekty praktyczne realizacji szczepień w trakcie ciąży.

Szczepienia zalecane rutynowo

Szczepienie przeciw krztuścowi

Celem szczepienia przeciw krztuścowi jest przede wszystkim ochrona przed zachorowaniem nowo narodzonego dziecka. Krztusiec stanowi ogromne zagrożenie dla noworodków i niemowląt w pierwszych miesiącach życia ze względu na ciężki przebieg choroby w tej grupie wiekowej. Po szczepieniu ciężarnej następuje produkcja swoistych przeciwciał, które przez łożysko przechodzą do płodu i po urodzeniu chronią dziecko. Dodatkowa ochrona wynika z faktu, że matka jest uodporniona i nie stanie się źródłem zakażenia Bordetella pertussis dla swojego dziecka.

Szczepienie powinno być wykonane w każdej ciąży, bez względu na historię szczepień przeciw krztuścowi. Aby zapewnić maksymalny przezłożyskowy transfer przeciwciał, szczepionkę należy podać ≥4 tygodni przed porodem. Według polskiego Programu Szczepień Ochronnych (PSO) zalecanym okresem szczepienia jest III trymestr ciąży (między 27 a 36 tygodniem ciąży)³, takie same są rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP), Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (PTW) i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej (PTMR)¹. W przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego możliwe jest wykonanie szczepienia wcześniej (po 20 tygodniu ciąży)⁴. Szczepienie jest realizowane poprzez podanie pojedynczej dawki preparatu dTpa (skojarzona szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi z acelularną komponentą krztuścową i obniżoną zawartością antygenów błonicy i krztuśca), gdyż nie ma monowalentnej szczepionki przeciw krztuścowi.

Wykazano, że szczepienie ciężarnych zmniejsza ryzyko zachorowania na krztusiec u ich dzieci w pierwszych 2 miesiącach życia o 75-87%. Skuteczność w zapobieganiu zachorowaniom wymagającym hospitalizacji u najmłodszych niemowląt sięga 90,5%⁵. W kolejnych miesiącach życia dziecka efekt ochronny się zmniejsza, ale według autorów z Australii w całym pierwszym półroczu życia ryzyko krztuśca u dziecka, którego matka była szczepiona w ciąży, jest mniejsze o 61,5%⁶.

Potwierdzono także bezpieczeństwo szczepienia dTpa. W wielu badaniach wykazano, że szczepienie nie zwiększa ryzyka powikłań ciąży i okresu okołoporodowego, a także niekorzystnych następstw dla noworodka i dziecka w późniejszym okresie życia, w tym: zaburzeń ze spektrum autyzmu i zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, zaburzeń słuchu i wzroku^7-9. W niektórych badaniach sugerowano nieznacznie zwiększoną częstość występowania zapalenia błon płodowych i łożyska, ostatecznie jednak nie potwierdzono takiego związku, m.in. w amerykańskim badaniu, którym objęto ponad 100 000 ciężarnych zaszczepionych dTpa¹⁰.

Niemowlęta, których matki zostały w ciąży zaszczepione dTpa, mogą nieco słabiej odpowiadać na szczepienie przeciw krztuścowi. Zjawisko to, związane z obecnością przeciwciał odmatczynych, określane jest mianem blunting. Nie stwierdzono jednak, aby wiązało się z większym ryzykiem zachorowania na krztusiec w porównaniu z obserwowanym u dzieci, których matki nie były w ciąży szczepione dTpa¹¹.

Warto zalecić szczepienie dTpa ojcu dziecka oraz innym dorosłym osobom z najbliższego otoczenia dziecka w celu realizacji założeń strategii kokonu. Jeśli matka nie była szczepiona dTpa w ciąży, zaleca się uzupełnienie tego szczepienia w okresie połogu. Chociaż skuteczność strategii kokonu w zapobieganiu krztuścowi u najmłodszych dzieci jest mniejsza niż szczepienie ciężarnych, nie należy z niej rezygnować.

Szczepienie przeciw grypie

Grypa stanowi zagrożenie przede wszystkim dla matki, zwłaszcza w II i III trymestrze ciąży, ale zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu grypy i powikłań dotyczy również okresu połogu. Zachorowanie w ciąży zwiększa ryzyko niepomyślnego jej przebiegu, może mieć także niekorzystny wpływ na płód i noworodka, w tym powodować niechromosomalne wady wrodzone w przypadku zachorowania na grypę w I trymestrze ciąży¹².

Szczepienie przeciw grypie jest zalecane wszystkim kobietom, które w trakcie sezonu grypowego będą lub są w ciąży. Może być wykonane w każdym okresie ciąży, optymalnie na początku sezonu zachorowań (od września do października), ale zasadne jest do końca sezonu. Dodatkowo przezłożyskowy transfer przeciwciał poszczepiennych chroni dziecko w pierwszych miesiącach życia. Dlatego w miarę dostępności szczepionki na rynku przed sezonem zachorowań (np. w sierpniu) warto zalecić szczepienie kobiecie w III trymestrze ciąży^1,2.

W wielu badaniach oceniono skuteczność szczepienia ciężarnych w zapobieganiu grypie u matek oraz ich dzieci w pierwszych miesiącach życia. Efekt ochronny był różny i zależał m.in. od dopasowania składu antygenowego szczepionki w danym sezonie grypowym. W międzynarodowym badaniu obejmującym kolejne sezony grypowe w latach 2010-2016 ryzyko hospitalizacji z powodu ostrej infekcji układu oddechowego było o 40% mniejsze w grupie zaszczepionych ciężarnych¹³, a w kohortowym badaniu amerykańskim przeprowadzonym w sezonie 2018/2019 ryzyko zachorowania na grypę u kobiet szczepionych w ciąży było o 72% niższe niż u nieszczepionych ciężarnych¹⁴. Skuteczność w zapobieganiu zachorowaniu na grypę przez pierwsze 6 miesięcy życia u dzieci urodzonych przez kobiety szczepione w ciąży wynosiła 68%. Ochronny efekt szczepienia matki może się zmniejszać w miarę upływu czasu, zależy od sezonu grypowego, a także okresu ciąży, w którym wykonano szczepienie¹⁵.