• zmniejszenie udziału tłuszczów nasyconych w diecie i zastąpienie ich tłuszczami jedno- i wielonienasyconymi,

• ograniczenie spożycia soli kuchennej do 5 g/24 h, głównie dzięki niedosalaniu potraw,

• ograniczenie spożycia alkoholu do 10-20 g/24 h u kobiet i 20-30 g/24 h u mężczyzn lub abstynencja u osób z hipertrójglicerydemią,

• ograniczenie napojów i pokarmów słodzonych,

• regularna aktywność fizyczna (co najmniej 30 minut dziennie),

• zaprzestanie palenia tytoniu i unikanie narażenia na dym tytoniowy.

Najważniejsze zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego dyslipidemii

Tabela 3. Najważniejsze wtórne przyczyny dyslipidemii

U każdego pacjenta z rozpoznaną dyslipidemią, zwłaszcza w przypadku hipertrójglicerydemii lub zmniejszonego stężenia HDL-C, przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego należy uwzględnić możliwe wtórne przyczyny (tab. 3). Aktualne wytyczne podkreślają wiodącą pozycję statyn oraz pomocniczą rolę pozostałych leków hipolipemizujących.

Hipercholesterolemia

Statyny są nie tylko skutecznymi lekami hipolipemizującymi, ale również zmniejszają chorobowość i śmiertelność w prewencji pierwotnej i wtórnej, ograniczają progresję, a nawet mogą sprzyjać regresji zmian miażdżycowych, co zostało udowodnione w dużych badaniach klinicznych (ASTEROID, REVERSAL, SATURN). Dlatego statyny są lekami pierwszego rzutu w leczeniu hipercholesterolemii.

Ogólne zasady rozpoczynania leczenia uwzględniają: ocenę całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego, określenie celu terapii i wyliczenie odsetka oczekiwanej redukcji stężenia LDL-C. Wybór statyny powinien zależeć głównie od wymaganej siły działania leku z uwzględnieniem szczególnych sytuacji klinicznych omówionych w dalszej części artykułu. Dawkę leku należy zwiększać do maksymalnej zalecanej lub tolerowanej, aby osiągnąć cel leczenia. U pacjentów z nietolerancją statyn zaleca się rozważenie przede wszystkim leków wiążących kwasy żółciowe oraz kwas nikotynowy lub inhibitor wchłaniania cholesterolu w monoterapii lub terapii skojarzonej. W przypadku nieosiągnięcia docelowego stężenia LDL-C w monoterapii statyną zaleca się rozważenie dołączenia inhibitora wchłaniania cholesterolu, leku wiążącego kwasy żółciowego lub kwasu nikotynowego.

Potrójne leczenie statyną, lekiem wiążącym kwasy żółciowe oraz ezetymibem lub kwasem nikotynowym skutecznie zmniejsza stężenie LDL-C, ale brakuje dowodów naukowych określających wpływ na korzyści kliniczne. Osoby z ciężką hipercholesterolemią (FH) mogą wymagać kosztownego i dostępnego w specjalistycznych ośrodkach zabiegu aferezy LDL. Wśród najbardziej obiecujących nowych leków wymienia się: inhibitory mikrosomalnego białka transportowego, mimetyki hormonów tarczycy czy oligonukleotydy ograniczające apo B.

Hipertrójglicerydemia

Ciężka hipertrójglicerydemia (>10 mmol/l, >880 mg/dl) jest istotnym czynnikiem ryzyka, ale mniejsze stężenia TG (5-10 mmol/l, 440-880 mg/dl) mogą również sprzyjać wystąpieniu ostrego zapalenia trzustki (OZT). Pacjenci z takim rozpoznaniem wymagają hospitalizacji, ograniczenia kalorii, zawartości lipidów w diecie i abstynencji alkoholowej oraz terapii skojarzonej. Lipoproteiny bogate w TG są uznawane za niezależny czynnik ryzyka chorób układu krążenia [9], ze szczególną wartością predykcyjną stężenia TG ocenianego po posiłku (ESC). Patomechanizmy łączące hipertrójglicerydemię z ryzykiem sercowo-naczyniowym są nadal przedmiotem badań. Podwyższone stężenie TG na czczo >1,7 mmol/l (>150 mg/dl) jest skojarzone z większym ryzykiem rozwoju choroby układu krążenia, ale farmakoterapię powinno się rozważać przy TG na czczo >2,3 mmol/l (>200 mg/dl), nieskutecznym postępowaniu niefarmakologicznym oraz dużym całkowitym ryzyku sercowo-naczyniowym.

Ze względu na najlepiej udowodniony wpływ na całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe statyny (preferowane atorwastatyna i rosuwastatyna) pozostają lekami pierwszego rzutu u pacjentów z umiarkowanie podwyższonym stężeniem TG. U pacjentów z istotną hipertrójglicerydemią lekiem pierwszego rzutu są fibraty. W alternatywnym leczeniu hipertrójglicerydemii zaleca się rozważenie: kwasu nikotynowego, n-3 PUFA lub leczenia skojarzonego kwasem nikotynowym i laropiprantem, statyną i kwasem nikotynowym lub statyną i fibratem. W dalszej kolejności eksperci zalecają rozważenie leczenia skojarzonego z n-3 PUFA.

Małe stężenie lipoprotein o dużej gęstości

Małe stężenie HDL jest silnym, niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. W praktyce skuteczność dostępnych obecnie leków hipolipemizujących jest ograniczona. Z drugiej strony wielokierunkowa zmiana stylu życia jest nie mniej ważna i równie skuteczna jak farmakoterapia i pozwala zwiększyć stężenie HDL-C o 10% (przy typowym wzroście ok. 5-10% pod wpływem statyn). Najskuteczniejszym dostępnym lekiem w przypadku małego stężenia HDL-C jest kwas nikotynowy. W długoterminowych badaniach skuteczność fibratów jest podobna do statyn, z wyjątkiem pacjentów z cukrzycą typu 2, u których ich skuteczność jest mniejsza [10,11].

Inhibitory białka transportującego estry cholesterolu zwiększają stężenie HDL-C nawet o ≥100%. Torcetrapid został wycofany z powodu niekorzystnego wpływu na śmiertelność, który wynikał najprawdopodobniej z aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Natomiast dalcetrapid i anacetrapid są przedmiotem badań klinicznych i obiecującą alternatywą, o ile dalsze badania potwierdzą ich bezpieczeństwo. Nową grupą leków mogą być peptydy zwiększające stężenie HDL-C przez wpływ na apolipoproteinę A1 (apo A1).

Pierwszorzędowym celem leczenia dyslipidemii mieszanej pozostaje LDL-C, a statyny są lekami pierwszego wyboru. Zmniejszenie ryzyka rezydualnego można osiągnąć, stosując leczenie skojarzone statyną i fibratem (monitorowanie bezpieczeństwa, preferowany fenofibrat) lub kwasem nikotynowym. n-3 PUFA w dawkach dobowych ≥2-3 g/24 h stanowią alternatywę u pacjentów, u których powyższe leczenie jest nieskuteczne.