Dyslipidemia w wybranych sytuacjach klinicznych

Aktualne wytyczne ESC/EAS przedstawiają odrębności i modyfikacje postępowania w dyslipidemii w szczególnych sytuacjach klinicznych i przy współistnieniu chorób układu krążenia, co podnosi wartość zaleceń dla klinicystów. Populacja pacjentów z chorobą wieńcową jest również niejednorodna, a leczenie dyslipidemii wymaga indywidualizacji terapii.

Tabela 4. Zalecane kryteria diagnostyczne do rozpoznania klinicznego heterozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii wg MedPed i WHO [2]

W większości przypadków indywidualne stężenie lipidów jest warunkowane genetycznie, a dziedziczenie jest najczęściej wielogenowe. Genetyczną dyslipidemią o największej chorobowości (1/100) jest rodzinna hiperlipidemia mieszana (familial combined hyperlipidemia, FCH) fenotypowo współwystępująca z zespołem metabolicznym. Przedwczesne wystąpienie chorób układu krążenia (mężczyźni <50 r.ż. i kobiety <60 r.ż.) u pacjenta lub krewnych oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku FH wymaga wykluczenia heterozygotycznej FH (heterozygous familial hypercholesterolemia, HeFH) (chorobowość 1/500) przez kryteria kliniczne (tab. 4), a najlepiej analizę DNA. Rozpoznanie HeFH obliguje do przeprowadzenia badań przesiewowych wśród krewnych oraz intensywnego leczenia statyną lub terapii skojarzonej z inhibitorem wchłaniania cholesterolu lub lekami wiążącymi kwasy żółciowe. Celem leczenia u osób z ciężką hipercholesterolemią (HeFH) jest LDL <2,5 mmol/l (<100 mg/dl) lub <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) u osób z chorobą układu krążenia (klasa IIa). Pacjent z genetycznie uwarunkowaną dyslipidemią wymaga ścisłego nadzoru terapii oraz aktywnej diagnostyki w kierunku powikłań choroby. Diagnostykę w kierunku HeFH należy rozpocząć możliwie najwcześniej, a wdrożenie leczenia statyną jest zalecane nie wcześniej niż przed 10 r.ż., zwłaszcza u chłopców z wywiadem rodzinnym wczesnej manifestacji klinicznej choroby układu krążenia. Postać homozygotyczna wymaga specjalistycznej opieki od 1 r.ż. z leczniczą aferezą LDL włącznie. Z wyjątkiem FH podstawą leczenia dyslipidemii u dzieci jest modyfikacja stylu życia i korekta współistniejących zaburzeń metabolicznych.

Ogólne korzyści z leczenia statyną wydają się nie zależeć od płci, chociaż w większości badań klinicznych kobiety stanowiły niewielką grupę badaną. Leczenie statyną w ramach prewencji pierwotnej zaleca się u kobiet o dużym ryzyku, a w prewencji wtórnej zgodnie z zasadami jak u mężczyzn. Znaczenie innych leków hipolipemizujących u kobiet jest mniej udowodnione. W przypadku kobiet z hipercholesterolemią lub licznymi czynnikami ryzyka i dużym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, eksperci nie zalecają stosowania doustnych leków antykoncepcyjnych III generacji. Estrogenowa terapia zastępcza nie wpływa na ograniczenie ryzyka sercowo-naczyniowego i obecne wytyczne ESC/EAS również nie zalecają jej w prewencji sercowo-naczyniowej. U kobiet planujących ciążę stosowanie statyny należy przerwać już na 3 miesiące przed planowaną ciążą, a leczenie należy odroczyć do zakończenia karmienia piersią.

Dyslipidemia jest szeroko rozpowszechniona wśród osób powyżej 65 r.ż., które charakteryzują się dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym i mogą odnieść korzyści z leczenia hipolipemizującego [12]. Stosowanie takiego leczenia u osób w wieku powyżej 80-85 r.ż. wymaga natomiast indywidualnego podejścia klinicznego, wiąże się z potencjalnie większym ryzykiem działań niepożądanych i mniejszym prawdopodobieństwem przestrzegania zaleceń. Rozpoczynanie leczenia statyną w ramach prewencji wtórnej wymaga stopniowego zwiększania małej dawki leku w dążeniu do realizacji ogólnych celów leczenia. Wdrażanie terapii statyną w ramach prewencji pierwotnej w podeszłym wieku jest również zalecane, zwłaszcza jeśli rozpoznano czynniki ryzyka inne niż wiek.

Ogólnym celem leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 jest LDL-C <2,5 mmol/l (<100 mg/dl) oraz nie-HDL-C <3,3 mmol/l (130 mg/dl) i apo B <100 mg/dl. Natomiast w przypadku pacjentów po 40 r.ż., współistnienia czynników ryzyka lub obecności choroby układu krążenia lub PChN, cele leczenia są bardziej restrykcyjne: LDL-C <1,8 mmol/l (<70 mg/dl), nie-HDL-C <2,6 mmol/l (100 mg/dl) i apo B <80 mg/dl. Drugorzędowym celem leczenia u pacjentów z cukrzycą typu 2 lub zespołem metabolicznym jest stężenie nie-HDL-C <3,3 mmol/l (<130 mg/dl) lub apo B <100 mg/dl. Natomiast rozpoznanie dyslipidemii mieszanej u pacjenta z cukrzycą typu 2 uzasadnia wprowadzenie leczenia skojarzonego.

Lekiem pierwszego wyboru u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 1 z mikroalbuminurią i chorobą nerek są statyny – zaleca się redukcję LDL-C o ≥30% bez względu na wyjściowy profil lipidowy.

Pacjenci po ostrym zespole wieńcowym wymagają szczególnej uwagi i wielokierunkowego ograniczenia całkowitego ryzyka. Leczenie hipolipemizujące obejmuje rutynowe, możliwie wczesne (pierwsze 4 dni hospitalizacji) i intensywne leczenie statyną z docelowym stężeniem LDL-C <1,8 mmol/l (<70 mg/dl). Kontrolny profil lipidowy wykonany po 4-6 tygodniach pozwoli zoptymalizować terapię i ocenić jej bezpieczeństwo.

Korzyści kliniczne opisane w dużych badaniach klinicznych [13] wynikające z przyjmowania wysoko oczyszczonych estrów etylowych kwasów n-3 u pacjentów po OZW wynikają głównie z pozalipidowych właściwości n-3 PUFA.

Najnowsze badania sugerują, że krótkotrwała terapia dużą dawką statyny przed zabiegiem PCI wykazuje korzyści w okresie okołozabiegowym (uszkodzenie mięśnia sercowego, nefropatia indukowana kontrastem) bez względu na sytuację kliniczną (stabilna dławica piersiowa, ostry zespół wieńcowy) czy wcześniejsze stosowanie statyn.

U pacjentów w niewydolnością serca w klasie II-IV wg NYHA, leczonych optymalnie farmakologicznie, eksperci dopuszczają możliwość dodania n-3 PUFA w dawce 1 g/24 h. Mimo znacznego obniżenia stężenia LDL-C nie wykazano korzyści klinicznych u pacjentów z niewydolnością serca w klasie III-IV wg NYHA leczonych statynami. Leczenie hipolipemizujące nie jest również zalecane u pacjentów z chorobą zastawkową, ale bez choroby wieńcowej [14].

Mimo udowodnionego związku niektórych chorób autoimmunologicznych z większym nasileniem miażdżycy i większą śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych, obecnie nie zaleca się prewencyjnego leczenia hipolipemizującego, jeśli nie ma innych wskazań.

Przewlekła choroba nerek jest uznawana za równoważnik ryzyka choroby wieńcowej, więc pierwszorzędowym celem jest zmniejszenie stężenia LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl). Dodatkowym celem terapii statyną jest spowolnienie progresji PChN, zwłaszcza w 2-4 okresie choroby. Ze względu na farmakokinetykę preferowane są: fluwastatyna, atorwastatyna, pitawastatyna i ezetymib. Stadia 3-5 choroby wymagają uważnego monitorowania bezpieczeństwa i dostosowania dawki. U pacjentów z GFR <50 ml/min/1,73 m² nie zaleca się stosowania fenofibratu, a w schyłkowej fazie niewydolności nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m²) – gemfibrozilu.

Lekiem pierwszego wyboru u pacjentów po przeszczepie narządowym są statyny, które należy włączać stopniowo, zaczynając od małej dawki, ostrożnie ją modyfikując i monitorując bezpieczeństwo, zwłaszcza u osób przyjmujących cyklosporynę (preferowana prawastatyna lub fluwastatyna).

Rozpoznanie choroby tętnic obwodowych określa zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe i sugeruje stosowanie zasad prewencji wtórnej u pacjenta. Przyczyny udaru mózgu są różne, a miażdżyca tętnic szyjnych i dyslipidemia odgrywają rolę głównie w epizodach zakrzepowo-miażdżycowych. Leczenie intensywne statyną u pacjentów z PAD zmniejsza śmiertelność, ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, udaru mózgu i TIA [15-17]. Celem leczenia dyslipidemii u pacjentów z PAD powinno być obniżenie stężenia LDL-C <2,5 mmol/l (100 mg/dl), a najlepiej <1,8 mmol/l (70 mg/dl) lub zmniejszenie stężenia wyjściowego o 50% [18]. Rola pozostałych grup leków hipolipemizujących oraz innych niż LDL-C celów terapeutycznych w prewencji pierwotnej epizodów mózgowych jest słabiej udowodniona. Duże badania kliniczne i metaanalizy wykazują istotne zmniejszenie progresji miażdżycy tętnic szyjnych, kompleksu intima-media tętnicy szyjnej (CIMT), a nawet regresję CIMT u pacjentów przyjmujących statyny [19].

Leczenie statyną w prewencji wtórnej nie tylko zmniejsza ryzyko ponownego udaru mózgu, ale również zawału mięśnia sercowego i zgonów z przyczyn naczyniowych. Najnowsze badania sugerują również korzystny wpływ kwasu nikotynowego w monoterapii i połączeniu ze statynami [20].

Pacjenci po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu oraz osoby, u których uwidoczniono blaszki miażdżycowe w tętnicach szyjnych (w USG), kwalifikują się do grupy bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Tętniak aorty brzusznej jest również równoważnikiem ryzyka choroby wieńcowej, a leczenie statyną jest wskazane w zapobieganiu progresji choroby (klasa IC).

Wykonanie profilu lipidowego (TC, LDL, HDL, TG) jest zalecane u mężczyzn po 40 r.ż. i u kobiet po 50 r.ż. (klasa IIb/C) oraz bez względu na wiek u osób z rozpoznaną chorobą układu krążenia. Z drugiej strony oszacowanie całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego może wymagać wykonania badania USG tętnic szyjnych.