Dostęp Otwarty

Prewencja chorÓb ukŁadu krĄŻenia

Zapobieganie chorobom układu krążenia w świetle nowych wytycznych europejskich towarzystw naukowych. Gdzie zlokalizować programy prewencji?

Andrzej Pająk,1 Magdalena Kozela,1 Piotr Jankowski2

1Zakład Epidemiologii i Badań Populacyjnych, Instytut Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum Zakład Epidemiologii i Badań Populacyjnych, Instytut Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

2I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Andrzej Pająk Zakład Epidemiologii i Badań Populacyjnych, Instytut Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński ul. Grzegórzecka 20, 31-531 Kraków e-mail: mmpajak@cyf-kr.edu.pl

Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (10): 9-16

Wprowadzenie

Od roku 1991 oczekiwana długość życia Polaków w wieku 45 lat wydłużyła się średnio o 3 lata [1]. Wzrost tego wskaźnika w znacznym stopniu można wyjaśnić 40% zmniejszeniem umieralności z powodu chorób układu krążenia w tym okresie [2]. Mimo tego choroby układu krążenia pozostają główną przyczyną umieralności Polaków. W 2009 r. z powodu choroby niedokrwiennej serca zmarło 47 775 osób, a z powodu choroby naczyń mózgowych – 36 364 osoby, co stanowiło odpowiednio 26,8 i 20,4% wszystkich zgonów z powodu chorób układu krążenia [3]. Choroba niedokrwienna serca i choroba naczyń mózgowych są najczęstszymi przyczynami przedwczesnych zgonów w Polsce. Według ostatnich dostępnych danych z 2009 r. współczynnik zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca u osób poniżej 65 r.ż. wynosił 27,1 na 100 000 mieszkańców, a z powodu choroby naczyń mózgowych – 17,31 na 100 000 mieszkańców. W tzw. starej Unii Europejskiej, czyli w 15 krajach sprzed rozszerzenia w 2004 r. (UE-15), wskaźniki te były odpowiednio dwu- i trzykrotnie mniejsze [1]. Choroby układu krążenia w największym stopniu wyjaśniają także nadumieralność mężczyzn w Polsce (współczynnik zgonów z powodu chorób układu krążenia w 2010 r. wśród mężczyzn był o 70% większy niż wśród kobiet) [1]. Oczekiwana długość życia Polaków jest krótsza w porównaniu ze średnią w UE-15. W 2010 r. oczekiwana długość życia przeciętnego mieszkańca kraju UE-15 w wieku 45 lat była średnio o 4 lata dłuższa w porównaniu z przewidywaną długością życia Polaka w tym samym wieku [1].

Z międzynarodowych badań koordynowanych przez Światową Organizację Zdrowia wynika, że zmniejszenie umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca w ok. 70% można przypisać obniżeniu zachorowalności, a pozostałe 30% – zmniejszeniu śmiertelności, czyli odsetka zgonów wśród osób, które zachorowały [4]. Wynika z tego, że dynamiczny rozwój metod leczenia ostrej i przewlekłej choroby niedokrwiennej serca może mieć jedynie ograniczony wpływ na umieralność. W badaniu INTERHEART stwierdzono, że dziewięć potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka odpowiada za około 90% ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego [5]. Według szacunków wykonanych w ramach badania IMPACT Poland, leczenie ostrych epizodów choroby niedokrwiennej serca (zawał mięśnia sercowego i niestabilna dusznica) przyczyniło się do zmniejszenia umieralności z powodu tej choroby w latach 1992-2005 zaledwie o ok. 9%. Natomiast aż 52% spadku u mężczyzn i 60% u kobiet można przypisać korzystnym zmianom w narażeniu na uznane czynniki ryzyka. Istotne znaczenie mają też farmakologiczne metody zapobiegania chorobom układu krążenia, czyli stosowanie statyn w pierwotnej i wtórnej prewencji oraz leków kardioprotekcyjnych w prewencji wtórnej, co łącznie przyczyniło się do zmniejszenia umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce w latach 1992-2005 o dodatkowe 13% [6]. Dane te wskazują, że najwyższy potencjał w zwalczaniu chorób układu krążenia mają metody prewencji oparte na zwalczaniu uznanych czynników ryzyka.

Strategie prewencji

Działania mające na celu zapobieganie chorobom układu krążenia powinny zostać wdrożone w codziennym życiu każdej osoby już we wczesnym dzieciństwie i kontynuowane w życiu dojrzałym do starości [7]. Prewencja chorób układu krążenia jest więc oddziaływaniem na populację ogólną, czyli głównie na osoby bez objawów tych chorób i tym samym niekorzystające z tego powodu z systemu opieki zdrowotnej. W świetle tego zalecenia powstaje zasadnicze pytanie: kto lub jaka instytucja powinny prowadzić prewencję chorób układu krążenia i tym samym wziąć odpowiedzialność za jej skuteczność? Z pewnością można powiedzieć, że z powodu dużej częstości występowania stanów wysokiego ryzyka i związanych z tym konsekwencji ekonomicznych wszelkie próby opracowania specjalnego systemu do spraw prewencji skazane są na niepowodzenie. Zadania należy więc delegować w ramach działających w państwie rozwiązań. Trudniej podjąć decyzję, które instytucje lub grupy zawodowe czy też lekarze jakich specjalizacji powinni przejąć określone zadania. Rozważania w tym zakresie ułatwi przypomnienie, że prewencja chorób układu krążenia opiera się na równoległym wdrożeniu dwóch strategii postępowania: strategii ogólnopopulacyjnej i strategii wysokiego ryzyka.

Strategia ogólnopopulacyjna

Strategia ogólnopopulacyjna to działania, które mają na celu wywieranie korzystnego wpływu na uwarunkowania zdrowia całej populacji, a zatem obejmują oddziaływanie na wszystkich, którzy do niej należą, tzn. zarówno chorych, jak i zdrowych, a wśród zdrowych u tych, u których ryzyko zachorowania jest wysokie i niskie. Do działań w zakresie tej strategii należą m.in. promocja zdrowia, edukacja zdrowotna, prawodawstwo, produkcja, dystrybucja i promocja zdrowej żywności, zapewnienie dostępu do miejsc uprawiania sportu i rekreacji, zapewnienie dostępu do badań i leczenia. Już pobieżny przegląd tej listy pozwala stwierdzić, że poza ostatnią pozycją instytucje odpowiedzialne za funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej nie są w stanie realizować tych zadań. Swoje zadania mają tutaj najwyższe organy ustawodawcze państwa, czyli Sejm i Senat RP (przykładem jest ustawa antytytoniowa), jednostki administracji państwowej (należy podkreślić inicjatywno-ekspercką rolę Ministerstwa Zdrowia), samorządy, a także środki masowego przekazu, szkolnictwo, instytucje kulturalne i wiele innych organów użyteczności publicznej. Błędem byłoby jednak założenie, że lekarze i inni profesjonaliści zatrudnieni w systemie opieki zdrowotnej mogą czuć się zwolnieni z odpowiedzialności za wdrażanie strategii ogólnopopulacyjnej. Po pierwsze, zgodnie ze swoimi kompetencjami powinni działać jako ekspercka grupa naporu, a także aktywnie wspierać działania podejmowane w ramach tej strategii we własnych społecznościach. Nie bez znaczenia jest także przykład, jaki dają swoim stylem życia, zgodnie z zasadą verba docent, exempla trachunt (słowa uczą, przykłady pociągają)!

Strategia wysokiego ryzyka

Strategia wysokiego ryzyka obejmuje dwa zasadnicze działania:

• aktywne identyfikowanie osób, u których ryzyko zachorowania jest największe,

• objęcie ich odpowiednią, skuteczną opieką.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i priorytety w postępowaniu

Small 29276

Tabela. Priorytety postępowania w kardiologii prewencyjnej [7]

Skuteczność oddziaływania zapobiegawczego jest tym większa, im większe jest ryzyko wystąpienia choroby. Kierując się tą zasadą, wytyczne europejskich towarzystw naukowych wprowadziły priorytety postępowania w kardiologii prewencyjnej, dzieląc populację objętą opieką na 4 grupy według ryzyka naczyniowo-sercowego. W podziale tym kluczową rolę odgrywają 3 czynniki: 1) rozpoznanie choroby układu krążenia, 2) schorzenia współistniejące, które zwiększają ryzyko wystąpienia choroby układu krążenia oraz 3) ocena ryzyka na podstawie występowania czynników ryzyka SCORE (tabela).

Zastosowanie skali SCORE w ocenie ryzyka po raz pierwszy zalecono w uzgodnionym stanowisku 9 europejskich towarzystw naukowych w roku 1998 [8] i obecnie jest integralnym narzędziem strategii wysokiego ryzyka. Tablice SCORE są ogólnie dostępne, były wielokrotnie publikowane [7-13] i są do znalezienia również w internecie [14]. Dla członków Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego na stronie internetowej Sekcji Prewencji i Epidemiologii dostępny jest również licznik ryzyka oparty na algorytmie SCORE [15]. System ten oparty jest na ocenie narażenia na 2 niemodyfikowalne (wiek i płeć) i 3 modyfikowalne czynniki ryzyka (palenie tytoniu, stężenie cholesterolu całkowitego, ciśnienie tętnicze) i pozwala na ocenę ryzyka zgonu z przyczyn naczyniowo-sercowych w ciągu 10 lat następujących po dokonaniu oceny. Oceniając ryzyko za pomocą systemu SCORE, należy jednak zwrócić uwagę, że prawdziwe ryzyko badanych osób może być większe w grupach obciążonych czynnikami ryzyka, których nie uwzględnia algorytm SCORE. Do grupy tej należą osoby z:

• otyłością brzuszną i mało aktywne fizycznie,

• niską pozycją społeczną i obciążone innymi psychospołecznymi czynnikami ryzyka,

• cukrzycą (ocena ryzyka SCORE może być stosowana tylko u osób z cukrzycą typu 1 bez powikłań narządowych, przy czym ryzyko rośnie wraz ze stężeniem glukozy we krwi),

• niskim stężeniem cholesterolu HDL, a wysokim stężeniem trójglicerydów, fibrynogenu, apoproteiny B i lipoproteiny (zwłaszcza w przypadku rodzinnej hipercholesterolemii) oraz najprawdopodobniej osoby z wysokim stężeniem hsCRP,

• bezobjawową miażdżycą tętnic (na przykład stwierdzoną w badaniu USG tętnic szyjnych lub innych badaniach obrazowych),