• dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku wczesnych postaci choroby układu krążenia,

• innymi stanami lub chorobami, które zwiększają ryzyko choroby niedokrwiennej serca (oprócz wymienionej w tabeli przewlekłej niewydolności nerek należą tu m.in. łuszczyca, zespół bezdechu śródsennego, zaburzenia erekcji, niektóre choroby autoimmunologiczne, uszkodzenie naczyń po napromieniowaniu, choroba naczyniowa po transplantacji).

Możliwe, że do tej grupy należy zaliczyć także osoby z paradontozą.

Rycina 1. Udokumentowane narażenie na czynniki ryzyka u pacjentów leczonych w poradniach, które brały udział w Programie Profilaktyki Chorób Układu Krążenia Narodowego Funduszu Zdrowia (grupa interwencji), i przychodniach, które nie brały udziału w programie (grupa kontrolna) (%) [18].

Rycina 2. Osiągnięcie głównych celów prewencji u pacjentów poradni, które brały udział w Programie Profilaktyki Chorób Układu Krążenia Narodowego Funduszu Zdrowia (grupa interwencji), i przychodniach, które nie brały udziału w programie (grupa kontrolna) (%) [18].

Rycina 3. Osiągnięcie głównych celów prewencji w programie EUROACTION w poradniach, które zakwalifikowano do grupy interwencji, i w przychodniach, które były w grupie kontrolnej w projekcie EUROACTION (%) [22].

Powyższe czynniki ryzyka należy szczególnie wziąć pod uwagę w ocenie ryzyka ogólnego u osób z umiarkowanym ryzykiem (tabela), do której należy wiele osób ze średniej grupy wiekowej.

Prewencja pierwotna

W ogólnopolskich badaniach przeprowadzonych w latach 2002-2004 stwierdzono duże narażenie na czynniki ryzyka zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród pacjentów przychodni podstawowej opieki zdrowotnej [16,17]. Zadania w zakresie prewencji chorób układu krążenia znalazły się już w Narodowym Programie Zdrowia (NPZ), którego pierwsza wersja została opracowana w 1990 r. w odpowiedzi na ogłoszenie przez Światową Organizację Zdrowia strategii „Zdrowie dla wszystkich w roku 2000”. Niestety w ślad za zapisami NPZ nie poszły odpowiednie rozwiązania organizacyjne i nie stworzono dobrze funkcjonujących oddzielnych źródeł finansowania. Dopiero w 2004 r. Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził Program Profilaktyki Chorób Układu Krążenia, który zaadresowano do jednostek podstawowej opieki zdrowotnej. W ramach prewencji pierwotnej i w zakresie strategii wysokiego ryzyka program ten okazał się krokiem we właściwą stronę, i udowodniono jego skuteczność w wykrywaniu stanów zagrożenia chorobą wieńcową (ryc. 1). Niestety, brak odpowiedniej struktury interwencji i oddanie pełnej decyzji co do zakresu i rodzaju sprawowanej opieki u osób zagrożonych w ręce nie w pełni przygotowanych do poradnictwa w zakresie zmian w stylu życia lekarzy wpłynęły na to, że skuteczność programu w zwalczaniu czynników ryzyka okazała się mała (ryc. 2) [18]. Ostatecznie skuteczność Programu Profilaktyki Chorób Układu Krążenia okazała się znacznie mniejsza niż w przeprowadzonym w tym czasie eksperymencie naukowym koordynowanym przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne – EUROACTION (ryc. 3). W projekcie tym w zakresie pierwotnej prewencji stwierdzono istotną skuteczność zastosowanego kompleksowego programu kierowanego i wykonywanego przez specjalnie do tego celu przeszkolone pielęgniarki. Wyniki projektu EUROACTION, który prowadzono w 8 krajach Europy, w tym w Polsce, potwierdziły skuteczność programu pierwotnej prewencji prowadzonego przez inne niż lekarze grupy zawodowe [19,20]. Jest to o tyle zrozumiałe, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają ograniczony czas na kontakt z chorym i najczęściej nie mogą poświęcić go na czasochłonną edukację i promocję zdrowego stylu życia. Istnieją też wyniki badań, w których lekarze sami zwrócili uwagę na swoje nieprzygotowanie do tego typu działań [21].

W ostatnim uzgodnionym stanowisku rekomendacji dotyczących prewencji chorób układu krążenia podkreśla się, że programy prewencji prowadzone przez pielęgniarki są skuteczne w różnych uwarunkowaniach środowiskowych i systemach opieki zdrowotnej i że powinny być szeroko integrowane do opieki zdrowotnej [7]. Należy jednak zauważyć, że związane z tym problemy z zakresu ekonomiki zdrowia, czyli ocena efektywności kosztów i ocena wpływu na ogólny budżet opieki zdrowotnej, nie zostały jeszcze ostatecznie rozstrzygnięte.

Programy prewencji prowadzone przez pielęgniarki były prowadzone w instytucjach podstawowej opieki zdrowotnej za pełnym poparciem lekarzy i we współpracy z nimi. Do lekarzy należały ostateczne decyzje odnośnie oceny wyników badań, zastosowania leczenia lub zmiany postępowania farmakologicznego, skierowania na konsultacje specjalistyczne itp., co niewątpliwie przyczyniło się do sukcesu programów. W ostatniej wersji rekomendacji europejskich towarzystw naukowych zaproponowano również rolę specjalistów kardiologów w prewencji pierwotnej prowadzonej w podstawowej opiece zdrowotnej. Głównym ich zadaniem jest działalność konsultacyjna, zwłaszcza w przypadku niepewności stosowania farmakoterapii oraz kiedy zaakceptowane metody prewencji są trudne do zastosowania. Rola kardiologów powinna być jednak nieco szersza. Trudno bowiem nie docenić roli kardiologów we wdrażaniu zasad medycyny opartej na dowodach naukowych w codziennej praktyce i związanymi z tym możliwymi inicjatywami w zakresie prewencji.

Jak wspomniano, kluczem do sukcesu prewencji jest ciągłość postępowania. W tym zakresie usytuowanie prewencji pierwotnej w instytucjach podstawowej opieki zdrowotnej wydaje się najbardziej racjonalne. W fazie dyskusji znajdują się uzupełniające działania, np. wprowadzenie elektronicznego rekordu czy programy samopomocy, jednak korzyści z szerokiego zastosowania tych metod nie zostały jeszcze dostatecznie przebadane.

Większe ryzyko rozwoju miażdżycy i wystąpienia jej powikłań jest związane z niektórymi innymi chorobami, w tym z cukrzycą i przewlekłą niewydolnością nerek. Specjaliści sprawujący opiekę nad pacjentami powinni mieć świadomość zagrożenia i możliwość zapewnienia im udziału w programie, mającym na celu zmniejszenie narażenia na czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Znane są lokalne inicjatywy budowy takich programów w strukturach np. poradni diabetologicznych. Brakuje jednak kompleksowej oceny ilościowej korzyści umiejscowienia takich programów w poradniach specjalistycznych w porównaniu z umiejscowieniem w instytucjach podstawowej opieki zdrowotnej.

Prewencja wtórna

Rycina 4. Zmiany w częstości zalecania leków kardioprotekcyjnych przy wypisie ze szpitala u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrych epizodów choroby wieńcowej [23].

Rycina 5. Zmiany w częstości osiągania celów terapeutycznych u pacjentów po hospitalizacji z powodu ostrych epizodów choroby wieńcowej [23].

Pacjenci z rozpoznaną chorobą układu krążenia są grupą wysokiego ryzyka, a zatem dokonywanie u nich oceny ryzyka SCORE nie ma uzasadnienia. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia dalszych możliwych powikłań choroby wszystkim pacjentom, którzy byli hospitalizowani z powodu choroby wieńcowej, przy wypisie należy zapewnić leczenie zgodne z obowiązującymi rekomendacjami [7]. W Polsce dotychczas nie wprowadzono ogólnokrajowego programu wtórnej prewencji ani nie zaproponowano szczegółowych standardów postępowania w tym zakresie. Międzynarodowe wytyczne dotyczące farmakoterapii po ostrych epizodach sercowych są jednak dobrze znane w środowisku specjalistycznym, zwłaszcza w środowisku kardiologów, a ponadto działania w zakresie wtórnej prewencji były przedmiotem wielu lokalnych inicjatyw. Potwierdzają to wyniki wieloletnich obserwacji przeprowadzonych w krakowskich szpitalach i oddziałach kardiologicznych, które wskazują, że wystąpiły korzystne zmiany w częstości przepisywania leków kardioprotekcyjnych przy wypisie ze szpitala. Szczególnie wzrosła częstość przepisywania leków hipolipemizujących, wśród których ponad 90% stanowią statyny, a także beta-adrenolityków, inhibitorów ACE i leków przeciwpłytkowych (ryc. 4). Stwierdzono także, że częstość stosowania tych leków nie zmniejsza się istotnie w ok. 1,5 roku po wypisie ze szpitala. W ślad za dynamicznym wzrostem stosowania statyn w prewencji wtórnej stwierdzono, że większość chorych z chorobą wieńcową osiąga wyznaczony cel leczenia, tj. cholesterol LDL <2,5 mmol/l. Niestety ok. 40% chorych nadal nie osiąga tego celu terapeutycznego, a kontrola pozostałych czynników ryzyka nie poprawiła się istotnie lub jak w przypadku otyłości – odnotowano zwiększenie częstości ich występowania (ryc. 5). Najprawdopodobniej przyczyną jest brak wystarczającego oddziaływania mającego na celu adaptację zdrowego stylu życia (niepalenie tytoniu, aktywność fizyczna, właściwa dieta). Działalność promocyjna i edukacyjna w tym zakresie jest czasochłonna i wymaga odpowiedniego przygotowania. Podobnie jak w prewencji pierwotnej istotną poprawę mogłoby przynieść wprowadzenie strukturalnych programów edukacyjno-rehabilitacyjnych prowadzonych przez inne grupy zawodowe. We wspomnianym już projekcie EUROACTION program prowadzony przez pielęgniarki z udziałem fizjoterapeutów i dietetyków, który obejmował 8 grupowych spotkań edukacyjnych połączonych z indywidualnie dobranym treningiem fizycznym, okazał się skutecznym narzędziem w prewencji wtórnej. W grupie interwencji stwierdzono zmniejszenie narażenia na czynniki ryzyka i poprawę w zakresie stosowania się do zasad farmakoterapii [22].

Zgodnie z zaleceniami wszyscy pacjenci po ostrym zespole wieńcowym powinni wziąć udział w programie rehabilitacji. Rehabilitacja kardiologiczna zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań choroby i jest korzystna ekonomicznie [7]. Ma to dwie zasadnicze konsekwencje. Po pierwsze, poza rutynowym skierowaniem pacjenci po ostrych zespołach powinni być motywowani do udziału w programach edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Ta działalność powinna być domeną oddziałów kardiologicznych oraz przychodni kardiologicznych i podstawowej opieki zdrowotnej, pod opiekę których kierowani są chorzy po ostrych zespołach wieńcowych. Po drugie, konieczny jest intensywny rozwój centrów rehabilitacji, które zapewniają w tym zakresie odpowiednie procedury wszystkim pacjentom. Integralną częścią programu rehabilitacji powinny być szkolenia w zakresie zdrowego stylu życia, akceptacji i podporządkowania się zaleceniom dotyczącym farmakoterapii. Oczywiście pacjenci po ostrych zespołach wieńcowych różnią się pod względem obiektywnych potrzeb zdrowotnych, które są zdeterminowane stanem fizycznym i chorobami współistniejącymi. W zależności od przynależności etnicznej, wykształcenia i klasy społecznej różnią się także w zakresie subiektywnych potrzeb. Sprostanie im wszystkim pozostaje nadal wyzwaniem dla programów rehabilitacji i edukacji kardiologicznej.

Podsumowanie

Choroba niedokrwienna serca i choroba naczyń mózgowych pozostają nadal najczęstszymi przyczynami zgonów i odpowiadają w największym stopniu za skrócenie średniej oczekiwanej długości życia i za nadumieralność mężczyzn w Polsce. Spośród znanych metod postępowania prewencja chorób układu krążenia jest obecnie najbardziej skutecznym środkiem, który może zmniejszyć umieralność z powodu chorób układu krążenia, rozwijających się na podłożu miażdżycy tętnic. Skuteczność prewencji zależy od równoległego wdrażania dwóch strategii postępowania – strategii ogólnopopulacyjnej i strategii wysokiego ryzyka, co wymaga również zaangażowania instytucji i grup zawodowych spoza tradycyjnie pojmowanego systemu opieki zdrowotnej. W zakresie strategii wysokiego ryzyka, a zwłaszcza w prewencji pierwotnej, programy prewencji powinny być prowadzone w podstawowej opiece zdrowotnej z zaangażowaniem zespołów koordynowanych przez pielęgniarki z udziałem innych grup zawodowych (fizjoterapeuci, dietetycy). Kwalifikacja do udziału w programach pierwotnej prewencji powinna być prowadzona w oparciu o ocenę ryzyka. W prewencji wtórnej większą wagę należy położyć na oddziaływanie w specjalistycznych przychodniach i oddziałach szpitalnych, a także na organizację wyspecjalizowanych centrów prewencji i rehabilitacji. Wszystkim pacjentom hospitalizowanym z powodu choroby układu krążenia przy wypisie należy zapewnić dalsze postępowanie i leczenie zgodne z obowiązującymi rekomendacjami, a wszyscy pacjenci po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego powinni wziąć udział w programie rehabilitacji. Integralną częścią programów rehabilitacji powinny być szkolenia z zakresu zdrowego stylu życia, akceptacji i podporządkowania się zaleceniom dotyczącym farmakoterapii.