Leczenie przeciwzakrzepowe a kardiowersja AF
Twórcy wytycznych w nowych zaleceniach utrzymali zasadę, że AF trwające <48 godzin nie wymaga szczególnego przygotowania przeciwzakrzepowego przed umiarowieniem [1]. Jednak u osób dużego ryzyka zakrzepowo-zatorowego zaleca się podanie okołozabiegowo heparyny (niefrakcjonowana lub drobnocząsteczkowa) z następowym leczeniem doustnym antykoagulantem. Nowością jest, że u chorych z AF trwającym >48 godzin w przygotowaniu do kardiowersji można stosować dabigatran (zamiast VKA) przez 3 tygodnie, a po zabiegu przez 4 tygodnie – dalej zależnie od ryzyka zakrzepowo-zatorowego [2,19]. Taki schemat postępowania wynika z wtórnej analizy badania RE-LY, która wskazuje na bardzo podobne bezpieczeństwo kardiowersji pod osłoną VKA i dabigatranu. Zbliżone są wyniki analizy badania ARISTOTLE nad okołozabiegowym stosowaniem apiksabanu (lek jest na etapie rejestracji).
Zamykanie uszka lewego przedsionka
W niezastawkowym AF uszko lewego przedsionka jest w ok. 90% przypadków miejscem, gdzie powstaje skrzeplina będąca źródłem materiału zatorowego. W oparciu o wyniki dotychczasowych badań, zwłaszcza badania PROTECT AF, w obecnych wytycznych po raz pierwszy określono zalecenia dotyczące zabiegowej eliminacji uszka [20,21]. Eksperci uważają, że przezskórne zamknięcie uszka z zastosowaniem okludera można rozważyć (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów B) u chorych z dużym ryzykiem udaru mózgu i przeciwwskazaniami do przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego [2]. Można też rozważyć wycięcie uszka u chorych poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym na otwartym sercu (IIb/C) [2].
Utrzymywanie rytmu zatokowego czy kontrola częstości rytmu komór?
Kardiowersja farmakologiczna – miejsce wernakalantu
Wernakalant jest nowym lekiem antyarytmicznym (zarejestrowanym przez EMA w 2010 r.), który selektywnie blokuje kilka przedsionkowych kanałów jonowych i wywiera niewielki wpływ na komorowe kanały jonowe i przebieg repolaryzacji. Ma szybki początek działania, a półokres eliminacji wynosi 3-5 godzin. Dotychczasowe badania wykazały, że wernakalant przerywa AF po ok. 8-11 minutach od podania, przywracając rytm zatokowy u 75-82% pacjentów [22,23]. Lek może służyć do przeprowadzania kardiowersji AF trwającego nie dłużej niż 7 dni i jest zalecany:
• u pacjentów bez choroby strukturalnej serca lub o jej niewielkim nasileniu (obok propafenonu, flekainidu, ibutylidu [dwa ostatnie leki są niedostępne w Polsce]) – klasa zaleceń I, poziom dowodów A,
Można natomiast rozważyć zastosowanie wernakalantu:
• u pacjentów z umiarkowaną chorobą strukturalną serca (bez hipotensji <100 mm Hg, bez objawów odpowiadających klasie III lub IV wg NYHA oraz przy ujemnym wywiadzie w kierunku ostrego zespołu wieńcowego w ciągu ostatnich 30 dni lub ciężkiej stenozy aortalnej) – klasa zaleceń IIb, poziom dowodów B [2].
U pacjentów z poważnym uszkodzeniem serca nadal pozostaje nam wyłącznie amiodaron.
Zastosowanie wernakalantu można też rozważyć w wyselekcjonowanej grupie chorych z napadem AF we wczesnym okresie po operacji serca [2].
Wybór strategii kontroli rytmu lub kontroli częstości
Zasady wyboru strategii się nie zmieniły i głównym powodem do walki o utrzymanie rytmu zatokowego są objawy związane z AF odpowiadające co najmniej II klasie w skali EHRA [1,2]. Sposób postępowania w przypadku kontroli częstości rytmu komór także pozostał niezmieniony (kontrola łagodna lub intensywna). Wobec przedwczesnego zakończenia badania PALLAS [24], w którym stosowanie dronedaronu w utrwalonym AF związane było ze zwiększeniem częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych, zaleca się niestosowanie leków antyarytmicznych (klasy I i III) dla kontroli częstości [2]; dotyczy to szczególnie dronedaronu.
Wybór leku antyarytmicznego dla utrzymania rytmu zatokowego
Rycina 2.Wybór leku antyarytmicznego w migotaniu przedsionków.
Eksperci ESC zmodyfikowali schemat wyboru leku antyarytmicznego zalecanego dla utrzymania rytmu zatokowego (ryc. 2) [2]. U chorych bez choroby strukturalnej serca lub o jej niewielkim nasileniu, a także u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez przerostu lewej komory nadal możemy stosować dronedaron, flekainid, propafenon lub sotalol, a u pacjentów z arytmią oporną lub nietolerujących wymienionych leków – amiodaron. Podobnie jak wcześniej u pacjentów z przerostem lewej komory w pierwszej kolejności można zastosować dronedaron, później amiodaron. W przypadku choroby niedokrwiennej serca zalecana kolejność wyboru to sotalol jako lek pierwszego wyboru, następnie dronedaron, a potem amiodaron. Zalecenia zmieniły się zwłaszcza u chorych z niewydolnością serca. Dronedaron jest przeciwwskazany w każdej postaci niewydolności, także w bezobjawowej dysfunkcji lewej komory. Pozostaje nam jedynie amiodaron.
Dronedaron wolno stosować jedynie u pacjentów z napadowym lub przetrwałym AF, lecz dopiero po przywróceniu rytmu zatokowego. Zaleca się, aby leczenie nim inicjował lekarz specjalista. Ważne są okresowe kontrole funkcji wątroby.
W dokumencie wytycznych wielokrotnie podkreśla się, jak ważne jest bezpieczeństwo leczenia antyarytmicznego. Wobec pozytywnych wyników badania Flec-SL [25], w którym po kardiowersji stosowano flekainid przez 4 tygodnie lub przewlekle, zaleca się u wyselekcjonowanych pacjentów stosowanie krótkoterminowej terapii antyarytmicznej [2].