Ablacja migotania przedsionków

Zmodyfikowane wskazania do ablacji

Small ryc.3

Rycina 3. Wybór między ablacją a lekiem antyarytmicznym w migotaniu przedsionków.

Wyniki kolejnych randomizowanych badań klinicznych, porównujących skuteczność i bezpieczeństwo ablacji AF i leków antyarytmicznych, także u chorych wcześniej nieleczonych farmakologicznie, spowodowały rozszerzenie wskazań do ablacji [2,27-29]. Przede wszystkim po raz pierwszy wyselekcjonowano grupę chorych z AF, u których zalecenia uzyskały klasę I z poziomem dowodów A (ryc. 3) [2]. Są to pacjenci z napadowym AF, przebiegającym z objawami mimo stosowania leków antyarytmicznych, którzy dokonują świadomego wyboru pod warunkiem, że zabieg wykona dobrze wyszkolony operator w doświadczonym ośrodku. Metodą zalecaną w pierwszej kolejność jest izolacja żył płucnych. Określono też, u których chorych ablacja może być zastosowana bez wcześniejszego stosowania leków antyarytmicznych. Są to pacjenci z istotnymi objawami wtórnymi do napadowego AF (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B) [2]. Niezwykle ważne jest, szczególnie przy takim postępowaniu, aby pacjent uzyskał informacje potrzebne do podjęcia słusznej decyzji. W przypadku przetrwałego AF należy również rozważyć ablację, gdy arytmia jest oporna na leczenie (IIa/B) [2]. U chorych z niewydolnością serca i AF można rozważyć ablację (IIb), gdy zawodzi farmakoterapia, włącznie z amiodaronem [2]. Istotna jest próba ustalenia, w jakim stopniu nasilenie niewydolności zależy od AF. U pacjentów z przetrwałym AF, z chorobą strukturalną izolacja żył płucnych bywa najczęściej niewystarczająca i konieczne jest rozszerzenie zabiegu na lewy przedsionek. Należy natomiast pamiętać, że zgodnie z aktualną wiedzą ablacja nie jest uzasadniona u pacjentów z bezobjawowym AF.

Podsumowanie

W nowej aktualizacji wytycznych poświęconych AF europejscy eksperci dokonali wielu zmian.

• W stratyfikacji ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych zalecono wyłącznie skalę CHA2DS2-VASc i znacznie rozszerzono wskazania do profilaktyki przeciwzakrzepowej.

• Ustalono szerokie wskazania do stosowania nowych doustnych antykoagulantów, bez preferowania określonego leku.

• Ograniczeniu uległy wskazania do stosowania ASA w profilaktyce udaru mózgu.

• Po raz pierwszy pojawiły się zalecenia dotyczące przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka.

• Określono wskazania do stosowania wernakalantu w kardiowersji AF.

• Zmodyfikowano zasady wyboru leku antyarytmicznego dla utrzymania rytmu zatokowego.

• Rozszerzono wskazania do ablacji AF.

Piśmiennictwo

1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010; 12: 1360-1420.

2. Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; [ogłoszone on-line przed publikacją].

3. Binici Z, Intzilakis T, Nielsen OW, et al. Excessive supraventricular ectopic activity and increased risk of atrial fibrillation and stroke. Circulation 2010; 121: 1904-1911.

4. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010; 137: 263-272.

5. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study. Eur Heart J 2012; 33: 1500-1510.

6. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011;342:124.

7. Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, et al. A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice. J Thromb Haemost 2011; 9: 39-48.

8. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 1093-1100.

9. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Bleeding risk assessment, management in atrial fibrillation patients. Executive Summary of a Position Document from the European Heart Rhythm Association [EHRA], endorsed by the European Society of Cardiology [ESC] Working Group on Thrombosis. Europace 2011; 13: 723-746.

10. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 395-401.

11. Apostolakis S, Lane DA, Guo Y, et al. Performance of the HEMORR2HAGES, ATRIA and HAS-BLED bleeding risk prediction scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: The AMADEUS study. J Am Coll Cardiol 2012: 60: 861-867.

12. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010; 376: 975-983.

13. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban vs.warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.

14. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban vs. warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.

15. Barrett YC, Wang Z, Frost C, et al. Clinical laboratory measurement of direct factor Xa inhibitors: anti-Xa assay is preferable to prothrombin time assay. Thromb Haemost 2010; 104: 1263-1271.

16. Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, et al. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: arandomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011; 124: 1573-1579.

17. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al. Warfarin vs. aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 493-503.

18. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl
J Med 2009; 360: 2066-2078.

19. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, et al. Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation 2011; 123: 131-136.

20. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage vs. warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised noninferiority trial. Lancet 2009; 374: 534-542.

21. Park JW, Bethencourt A, Sievert H, et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011; 77: 700-706.

22. Camm AJ, Capucci A, Hohnloser SH, et al. A randomized active-controlled study comparing the efficacy and safety of vernakalant to amiodarone in recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 313-321.

23. Buccelletti F, Iacomini P, Botta G, et al. Efficacy and safety of vernakalant in recent-onset atrial fibrillation after the European Medicines Agency approval: systematic review and meta-analysis. J Clin Pharmacol 2011; [ogłoszone on-line przed publikacją].

24. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 2268-2276.

25. Kirchhof P, Andresen D, Bosch R, et al. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial. Lancet 2012; 380: 238-246.

26. Morillo C, Verma A, Kuck KH, et al. Radiofrequency Ablation vs. Antiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment of Symptomatic Atrial Fibrillation: (RAAFT 2): A randomized trial. Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions; May 11, 2012;Boston, MA. Abstract LB02-1.

27. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P,et al. A randomized comparison of radiofrequency ablation and antiarrhythmic drug therapy as first line treatment in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012; [w druku].

28. Boersma LV, Castella M, van Boven W, et al. Atrial fibrillation catheter ablation vs. surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012; 125: 23-30.

29. Arbelo E, Brugada J, Hindricks G, et al; on behalf of the Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study Investigators. ESC-EURObservational research programme: the atrial fibrillation ablation pilot study, conducted by the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14: 1094-1103.

Do góry