Kardiomiopatia przerostowa

Jest najczęstszą dziedziczną chorobą serca i jedną z najczęstszych przyczyn NZS u osób młodych. Omdlenia u chorych z kardiomiopatią przerostową (hypertrophic cardiomyopathy, HCM), niebędące odruchowymi, zalicza się do tzw. dużych czynników ryzyka NZS. U młodszych pacjentów omdlenia częściej są wywołane zaburzeniami rytmu serca (nadkomorowymi i komorowymi) niż utrudnieniem odpływu z lewej komory i często występują w czasie wysiłku. Nie potwierdzono wpływu procedur zmniejszających gradient w drodze odpływu lewej komory na częstość omdleń w HCM [17].

Anomalie tętnic wieńcowych

Niedokrwienie miokardium może prowadzić do zaburzeń rytmu serca stanowiących przyczynę omdleń, do których dochodzi podczas wysiłku lub tuż po jego zakończeniu. O ile u osób starszych lub w średnim wieku najczęstszą przyczyną są miażdżycowe zwężenia tętnic wieńcowych, to u młodych osób podobne objawy mogą być związane z obecnością anomalii tętnic wieńcowych. U młodych sportowców są one częstą przyczyną NZS. W ok. 50% przypadków poprzedzają go wysiłkowe omdlenia. Najczęstsze anomalie wiązane z występowaniem omdleń to odejście pnia lewej tętnicy wieńcowej z prawej zatoki wieńcowej lub prawej tętnicy wieńcowej z lewej zatoki wieńcowej. Przydatną nieinwazyjną metodą diagnostyczną tego rodzaju zaburzeń u młodych, szczupłych pacjentów jest przezklatkowe badanie echokardiograficzne [18].

Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory

Kliniczne manifestacje tej dziedzicznej kardiomiopatii są różne. Pacjenci mogą nie mieć objawów, a omdlenia występują u ok. 30%. Ich występowanie zwiększa ryzyko NZS. Również u ok. 1/3 chorych wywiad rodzinny w kierunku występowania omdleń jest dodatni [19].

Wrodzone wady serca u dorosłych

Nabyte wady zastawkowe są rzadką przyczyną omdleń u młodych osób, natomiast rośnie w tej populacji liczba pacjentów z wrodzonymi wadami serca zdiagnozowanymi i operowanymi we wczesnym dzieciństwie, a nawet w życiu płodowym. Po osiągnięciu wieku dorosłego chorzy często zgłaszają się do lekarza z powodu omdleń, do których dochodzi w mechanizmie zaburzeń rytmu. Sprzyja im substrat arytmiczny w postaci zmienionej anatomii serca i blizn pooperacyjnych. Najczęściej tego typu problemy spotyka się u chorych po korekcji całkowitej tetralogii Fallota (komorowe zaburzenia rytmu), po korekcji przełożenia pni tętniczych (choroba węzła zatokowego, tachyarytmie przedsionkowe) oraz po operacji Fontana (międzyprzedsionkowy częstoskurcz nawrotny, choroba węzła zatokowego, bloki przedsionkowo-komorowe) [20].

Izolowana kardiomiopatia rozstrzeniowa z blokiem

Stanowi ok. 6% przypadków kardiomiopatii rozstrzeniowej. Jest uwarunkowaną genetycznie chorobą spowodowaną mutacją w genie LMNA (kodującym laminę A/C). Pierwszym objawem choroby jest pojawiający się w młodym wieku blok przedsionkowo-komorowy, który może być przyczyną omdleń i stanowi wskazanie do wszczepienia układu stymulującego serce na stałe. Przyczyną omdleń mogą też być tachyarytmie (często migotanie przedsionków), które stwierdza się u ponad 90% pacjentów przed 30 r.ż. Ok. 50% chorych umiera w mechanizmie NZS jeszcze przed pojawieniem się objawów niewydolności serca [21].

Elektryczne choroby serca

Tabela 5. Zmiany EKG sugerujące arytmiczną przyczynę omdleń 

Większość z elektrycznych chorób serca jest uwarunkowana genetycznie i mogą one występować rodzinnie. Pacjenci z tymi groźnymi chorobami często umierają w młodym wieku w mechanizmie NZS. W chorobach tych nie udaje się zidentyfikować strukturalnych zmian w mięśniu sercowym. Przyczyną omdleń u dzieci i młodych dorosłych są zaburzenia rytmu serca: komorowe (zespół Brugadów [Brugada syndrome, BrS], katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy [catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT], zespół wydłużonego QT [long QT syndrome, LQTS], zespół Haissaguerre’a, zespół WPW) lub nadkomorowe (zespół krótkiego QT [short QT syndrome, SQTS], zespół WPW). Niektóre z tych patologii występują tak samo często u obu płci, inne częściej u mężczyzn (BrS, zespół Haissaguerre’a) lub u kobiet (LQTS). Omdlenia będące objawem elektrycznych chorób serca mogą pojawiać się podczas wysiłku (LQTS, CPVT), w spoczynku (BrS, WPW, LQTS) lub pod wpływem stresu albo bodźca akustycznego czy leków (LQTS). Dokładne omówienie tych patologii przekracza ramy niniejszego opracowania. Identyfikacja ich jako przyczyny omdlenia pozwala na wdrożenie prewencji NZS. W rozpoznaniu pomocny jest 12-odprowadzeniowy EKG, w którym stwierdza się zmiany charakterystyczne dla poszczególnych elektrycznych chorób serca (tab. 5) [22,23].

Leczenie omdleń sercowych

Postępowanie sprowadza się do leczenia podstawowej choroby układu krążenia zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. W przypadku chorób strukturalnych mięśnia sercowego wyeliminowanie pierwotnej przyczyny nie zawsze jest możliwe. Leczenie jest wówczas ukierunkowane na zapobieganie zaburzeniom rytmu serca lub ich konsekwencjom, podobnie jak w chorobach elektrycznych serca. W chorobie węzła zatokowego i bloku przedsionkowo-komorowym z bradykardią pacjentów zabezpiecza się układem stymulującym serce wszczepionym na stałe. W tachyarytmiach zależnie od wskazań stosowane jest farmakologiczne leczenie antyarytmiczne, ablacje lub wszczepienie ICD. Paradoksalnie występowanie omdleń sercowych może być korzystne dla pacjentów, ponieważ stanowi wskazanie do poszerzenia diagnostyki, prowadzi do wczesnego rozpoznania groźnych patologii i zapobiega nagłemu zgonowi sercowemu, do którego one prowadzą. Leczenie antyarytmiczne nie zawsze jednak zapobiega omdleniom. Potwierdziły to wyniki badania SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), w którym częstość występowania omdleń była podobna w każdym z trzech ramion terapeutycznych (ICD, amiodaron, placebo) [24]. Przyczyną jest częste współistnienie w omdleniach sercowych odruchowych mechanizmów wazodepresyjnych [1].

Diagnostyka omdleń i stratyfikacja ryzyka

Dokładny wywiad i badanie fizykalne są najważniejszymi narzędziami diagnostycznymi i umożliwiają określenie przyczyny omdlenia u ok. 40% chorych. U osób młodych z reguły nie występują liczne choroby współistniejące, dlatego badania podmiotowe i przedmiotowe są szczególnie pomocne. Dodatni wywiad w kierunku wrodzonej wady serca (skorygowanej lub nieleczonej) albo epizodów zaburzeń rytmu serca nasuwa podejrzenie etiologii sercowej, a liczne i często nawracające omdlenia wskazują raczej na mechanizm odruchowy. Nie należy zapominać o wywiadzie rodzinnym w celu ustalenia występowania u członków rodziny nie tylko omdleń, ale również nagłych zgonów sercowych i chorób serca. Zaleca się raczej dokładne omówienie z pacjentem losów członków najbliższej rodziny niż bezpośrednie pytanie o nagłe zgony sercowe w rodzinie, co rzadko wnosi istotne informacje. Badanie fizykalne warto uzupełnić o test 3-minutowej aktywnej pionizacji pozwalający na rozpoznanie nietolerancji ortostatycznej. Test jest dodatni, jeśli dojdzie do objawowego spadku skurczowego ciśnienia tętniczego <90 mm Hg lub o co najmniej 20 mm Hg w porównaniu z wartością początkową w odniesieniu do ciśnienia skurczowego lub o co najmniej 10 mm Hg w odniesieniu do ciśnienia rozkurczowego [1]. Stwierdzenie w badaniu fizykalnym strukturalnej choroby serca pozwala z 95% czułością i 45% swoistością rozpoznać sercową przyczynę omdlenia. Brak strukturalnej choroby serca wyklucza ją u 97% pacjentów [25].

Tabela 6. Objawy kliniczne świadczące o dużym ryzyku

Część ekspertów zaleca standardowe uzupełnienie wywiadu i badania przedmiotowego o 12-odprowadzeniowy EKG. Choć u większości pacjentów zapis jest prawidłowy, rejestrowanie pewnych odchyleń od normy może sugerować arytmiczną przyczynę omdlenia. U osób młodych jest to szczególnie uzasadnione, ponieważ w tej populacji częściej niż u pacjentów w starszym wieku arytmie wywołujące omdlenia są objawem elektrycznych chorób serca. Wiele z nich można rozpoznać tylko na podstawie szczegółowej oceny zapisu EKG. Obecność elektrokardiograficznych zmian przedstawionych w tabeli 5 pozwala zakwalifikować pacjenta do grupy dużego ryzyka, co uzasadnia poszerzenie diagnostyki kardiologicznej. W niektórych przypadkach współistnienia klinicznych cech przedstawionych w tabeli 6 wskazane jest kontynuowanie diagnostyki w warunkach szpitalnych.

Do badań dodatkowych, które wykonuje się przy istotnym podejrzeniu omdlenia sercowego, należą: