W rtg klatki piersiowej u chorych z niewielką ilością płynu w worku osierdziowym sylwetka serca nie ulega zmianie. U chorych z dużym wysiękiem osierdziowym stwierdza się powiększenie sylwetki serca (kształt butelkowy), obraz ten należy różnicować z powiększeniem wielu jam serca (ryc. 2). Dla wysięku charakterystyczny jest stożkowaty kształt sylwetki serca w jej górnej części. Jest to związane z rozciągnięciem osierdzia wzdłuż proksymalnych części dużych naczyń. Cysty osierdziowe mogą być widoczne w obrazie rentgenowskim jako owalne struktury zazwyczaj zlokalizowane w okolicy kąta sercowo-przeponowego. Badanie rtg klatki piersiowej umożliwia także ocenę towarzyszących chorób płuc i opłucnej.
Echokardiografia
Echokardiografia jest metodą z wyboru w diagnostyce płynu w worku osierdziowym [11]. Celem badania echokardiograficznego jest:
- identyfikacja płynu w worku osierdziowym,
- określenie lokalizacji płynu,
- oszacowanie ilości płynu,
- wykrywanie skrzeplin w przestrzeni osierdziowej,
- ocena zmian miejscowych (np. otorbiony płyn, cysta worka osierdziowego),
- ocena grubości osierdzia,
- rozpoznanie sercowych przyczyn wysięku (np. zawał mięśnia sercowego, nowotwory serca),
- identyfikacja tamponady serca,
- monitorowanie nakłucia worka osierdziowego.
Tabela 2. Szacunkowa ocena ilości płynu w worku osierdziowym
W badaniu echokardiograficznym płyn widoczny jest jako przestrzeń hipoechogeniczna powodująca separację blaszek osierdzia (ryc. 3). Niekiedy płyn staje się bardziej echogeniczny, szczególnie gdy znajdują się w nim złogi włóknika czy krwi. Obraz jest wówczas podobny do samoistnego kontrastowania się krwi w jamach serca, jakkolwiek dokładne określenie rodzaju płynu w worku osierdziowym na podstawie badania echokardiograficznego jest trudne.
Fizjologiczna ilość płynu nie powoduje separacji blaszek i nie jest widoczna w badaniu. Niewielka ilość płynu (nieco powyżej 50 ml) widoczna jest w postaci niewielkiej separacji tylko w czasie skurczu.
Rycina 4. [A] Badanie echokardiograficzne u chorego z cystą worka osierdziowego. Projekcja podmostkowa, widoczna duża cysta o wymiarach 2,5 × 9,2 cm uciskająca prawą komorę (strzałka). [B] Tomografia komputerowa u tego samego chorego.
Rycina 5. Badanie echokardiograficzne dwuwymiarowe, projekcja koniuszkowa, czterojamowa z zastosowaniem kontrastu SonoVue. Widoczna niezakontrastowana cysta osierdziowa (strzałka).
Nie można precyzyjnie ocenić objętości płynu w worku osierdziowym [2]. Ocena ilości jest względna i nie koreluje z hemodynamicznymi następstwami. Nie opisuje się objętości płynu, a zgodnie z wytycznymi dotyczącymi diagnostyki i postępowania w chorobach osierdzia jego ilość określa się na podstawie wymiaru separacji blaszek osierdzia (tab. 2).
Izolowana hipoechogeniczna przestrzeń przed wolną ścianą prawej komory to zwykle warstwa tłuszczu. Płyn w osierdziu, jeśli nie jest otorbiony, daje obraz przestrzeni hipoechogenicznej widocznej jednocześnie przed wolną ścianą prawej komory i za tylną ścianą lewej komory.
Płyn w osierdziu może mieć charakter uogólniony lub ograniczoną lokalizację, dlatego wymagana jest analiza obrazów echokardiograficznych w różnych projekcjach: przymostkowej, podmostkowej i koniuszkowej [12].
Echokardiografia pozwala na diagnostykę otorbionych płynów w worku osierdziowym. Cysty osierdziowe stanowią ok. 5% wszystkich cyst klatki piersiowej, w ok. 70% przypadków zlokalizowane są w prawym kącie przeponowo-żebrowym, w 20% – w lewym kącie przeponowo-żebrowym, pozostałe w górnym i tylnym śródpiersiu (ryc. 4). Zastosowanie echokardiografii kontrastowej umożliwia precyzyjne wykluczenie ciągłości cysty z jamami serca (ryc. 5).
Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa stosowana jest do anatomicznego obrazowania osierdzia i narządów klatki piersiowej, cechuje się dużą rozdzielczością czasową i dokładnością. Nie jest wykorzystywana rutynowo do diagnostyki płynu w worku osierdziowym, a jej podstawową zaletą jest możliwość kompleksowego obrazowania klatki piersiowej i jej narządów. Metodą tą można ocenić ilość i rozkład płynu w worku osierdziowym, możliwe jest również różnicowanie między krwią, wysiękiem, chłonką a płynem surowiczym dzięki różnym współczynnikom tłumienia przez te substancje [13].
Rycina 6. Badanie rezonansu magnetycznego u chorej z rozsianą chorobą nowotworową.
Tomografia komputerowa ma największe znaczenie w:
- określeniu lokalizacji płynu,
- obrazowaniu zwapnień w worku osierdziowym,
- ocenie zmian miejscowych (np. otorbiony wysięk),
- ocenie grubości osierdzia,
- ocenie charakteru płynu (krwisty, wysiękowy, chłonka),
- diagnostyce towarzyszących chorób klatki piersiowej (guzy, węzły chłonne, zmiany w tkance płucnej).
Rezonans magnetyczny
Tabela 3. Wskazania do nakłucia worka osierdziowego
Rezonans magnetyczny jest badaniem uzupełniającym echokardiografię i tomografię komputerową. Szeroko stosowana technika SSFP (steady-state free precession) umożliwia dokładne obrazowanie morfologii osierdzia i płynu (ryc. 6). Do oceny pogrubienia osierdzia, a także identyfikacji tkanki tłuszczowej stosowane jest obrazowanie w sekwencjach T1 (typu spin echo) tzw. czarnej krwi [13].