Rezonans magnetyczny ma zastosowanie w ocenie:
- obecności płynu w worku osierdziowym, gdy ocena echokardiograficzna jest utrudniona,
- zmian miejscowych (np. otorbiony wysięk),
- grubości osierdzia (jest prawdopodobnie najlepszą metodą do oceny tego parametru),
- charakteru płynu (krwisty, wysiękowy, chłonka).
Nakłucie worka osierdziowego
Tabela 4. Cechy charakterystyczne dla wysięku do worka osierdziowego
Tabela 5. Diagnostyka różnicowa płynu w worku osierdziowym według wytycznych ESC z 2004 r.
U pacjentów z dużą ilością płynu o niejasnej etiologii należy rozważyć diagnostyczne nakłucie worka osierdziowego i zbadanie płynu [14-17]. Wskazania do nakłucia worka osierdziowego według wytycznych z 2004 r. przedstawia tabela 3.
Badanie płynu rozpoczynamy od oglądania, ponieważ już wstępna ocena może wskazać przyczynę. Krwisty płyn może nasuwać podejrzenie niedawnego krwawienia do worka osierdziowego. Krwiste i surowiczo-krwiste wysięki są charakterystyczne dla etiologii nowotworowej. Ropne wskazują na przyczynę zakaźną, płyn o wyglądzie chłonki wskazuje na uszkodzenie lub upośledzenie drożności przewodu piersiowego. Laboratoryjna analiza płynu obejmuje: badanie biochemiczne (ciężar właściwy, stężenie białka, glukozy, cholesterolu, trójglicerydów, oznaczenie stężenia enzymów, głównie LDH, umożliwiającej odróżnienie wysięku od przesięku, i deaminazy adenozyny [ADA >40 j./ml wskazuje na etiologię gruźliczą]), oznaczenie markerów nowotworowych, a także badania gazometryczne. Badanie płynu powinno uwzględniać również badania cytologiczne na obecność leukocytów i komórek nowotworowych, badanie mikrobiologiczne, a więc posiewy w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych, posiewy BACTEC i PCR w kierunku gruźlicy, posiewy mykologiczne, PCR w kierunku wirusów, a także badania immunologiczne (przeciwciała przeciwjądrowe i przeciwciała przeciwko omięsnej i sarkolemmie). Cechy odróżniające wysięk od przesięku przedstawia tabela 4.
Dokładna analiza uzyskanych informacji pozwoli na właściwą diagnostykę różnicową (tab. 5).
Tamponada serca
Tamponada jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, spowodowanym nagromadzeniem płynu i podwyższonym ciśnieniem w worku osierdziowym, które jest wyższe niż ciśnienie wewnątrz serca i uciska na jamy serca [18]. Jamy o cienkich ścianach (prawy przedsionek i prawa komora) łatwiej poddają się uciskowi niż jamy o ścianach grubszych, a ucisk serca jest najbardziej zaznaczony podczas fazy cyklu serca, w której ciśnienie w jamie serca jest niskie (skurcz przedsionków i rozkurcz prawej komory). Rozkurczowe ciśnienie w prawej komorze jest najniższe we wczesnej fazie rozkurczu i wtedy zwykle dochodzi do jej zapadania się. W odróżnieniu do zapadania się rozkurczowego prawej komory zapadanie się prawego przedsionka ma charakter skurczowy. Późnorozkurczowe zapadanie się prawego przedsionka jest objawem bardzo czułym, ale mało swoistym. Podwyższone ciśnienie napełniania prawego przedsionka może być widoczne pod postacią poszerzonej żyły głównej dolnej, niezmieniającej swojej szerokości podczas cyklu oddychania.
Rycina 7. Badanie echokardiograficzne dwuwymiarowe u chorego z tamponadą serca.
Mimo dużego znaczenia cech echokardiograficznych tamponada serca pozostaje rozpoznaniem klinicznym. Klasyczne objawy kliniczne obejmują cechy nadciśnienia w łożysku żylnym oraz tętno paradoksalne. Obserwuje się hipotonię, ciche tony, nadmiernie wypełnione żyły szyjne (triada Becka), mogą pojawić się orthopnoe, kaszel i dysfagia, a czasem także utraty przytomności.
W przypadku podejrzenia tamponady serca należy zawsze wykonać badanie echokardiograficzne. Echokardiografia jest podstawowym badaniem umożliwiającym rozpoznanie tamponady serca (ryc. 7). Do typowych cech w obrazie echokardiograficznym należą:
• zapadanie się prawego przedsionka podczas skurczu przedsionka i komór,
• zapadanie się prawej komory w rozkurczu,
• poszerzona i niewielka zmienność oddechowa wymiaru żyły głównej dolnej,
• zmienność oddechowa:
- wymiarów i objętości komór,
- napływu przez zastawkę mitralną i trójdzielną,
- przepływu w drodze odpływu lewej komory.
Duża ilość płynu w worku osierdziowym może powodować tzw. objaw tańczącego serca. Rozpoznanie tamponady jest wskazaniem do nakłucia worka osierdziowego.