Postępowanie z pacjentami bezobjawowymi

Postępowanie z pacjentami bez objawów, ale z istotnym zwężeniem tętnicy szyjnej wciąż jest przedmiotem dyskusji. Większość badań wskazuje, że ryzyko udaru niedokrwiennego rośnie wraz ze stopniem zwężenia
tętnicy szyjnej [25]. W obserwacyjnym badaniu NASCET przeanalizowano częstotliwość występowania udaru mózgu u 1820 bezobjawowych chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej [26]. Autorzy stwierdzili, że wprawdzie roczne ryzyko udaru mózgu u pacjentów bez objawów ze zwężeniem tętnicy szyjnej jest niewielkie, jednak w grupie ze zwężeniem ≥60% jest ono 2-krotnie większe niż w grupie z mniejszym zwężeniem (odpowiednio 3,2 i 1,6%). U większości bezobjawowych chorych (ok. 70%) z istotnym zwężeniem tętnicy szyjnej przed wystąpieniem udaru dochodzi do epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA) [26]. Być może dopiero wtedy należy podjąć decyzję o postępowaniu interwencyjnym. Obecnie leczenie bezobjawowych chorych z istotnym zwężeniem tętnicy szyjnej to jeszcze nierozstrzygnięty fascynujący wyścig między optymalnym leczeniem zachowawczym oraz dwoma metodami leczenia interwencyjnego: chirurgiczną endarterektomią szyjną i leczeniem endowaskularnym. Intensywne leczenie zachowawcze obejmujące stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA), statyn, leczenie nadciśnienia tętniczego oraz wpływ na modyfikowalne czynniki ryzyka, przede wszystkim zaprzestanie palenia tytoniu zmniejszyło roczne ryzyko udaru mózgu do <1% w populacji leczonej farmakologicznie [27]. Osiągnięte wyniki są porównywalne z wynikami leczenia interwencyjnego, a efektywność kosztowa jest 3-8 razy większa. Leczenie to jest znacznie skuteczniejsze niż stosowane w największych badaniach randomizowanych prowadzonych w latach 80. i 90. XX wieku, porównujących terapię zachowawczą z endarterektomią szyjną. Farmakoterapia, zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy oraz modyfikacja stylu życia znajdują się na pierwszym miejscu zaleceń światowych towarzystw kardiologicznych oraz neurologicznych zarówno dla chorych bezobjawowych, jak i objawowych z istotnym zwężeniem tętnic dogłowowych [7,14,24].

Rewaskularyzacja tętnicy szyjnej

Największym problemem leczenia interwencyjnego jest ryzyko powikłań okołoproceduralnych. Obie techniki, przezskórna i chirurgiczna, mimo ogromnego postępu technologicznego, jaki dokonał się w ostatnich latach, związane są z ok. 2-3% ryzykiem udaru mózgu lub zgonu w pierwszych 30 dniach po operacji. Dlatego korzyści z leczenia inwazyjnego widoczne są dopiero w odległej obserwacji, co oznacza, że skorzystają z niego chorzy o dłuższym, przewidywanym czasie przeżycia (>5 lat).

Endarterektomia tętnic szyjnych

Endarterektomia tętnic szyjnych została wprowadzona do praktyki w połowie XX wieku. W metaanalizie 3 największych badań randomizowanych o akronimach VA (Veterans Affairs Cooperative Study Group), ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) oraz ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) oceniono 5223 bezobjawowych pacjentów. Okazało się, że leczenie chirurgiczne w porównaniu ze stosowanym wówczas zachowawczym (kwas acetylosalicylowy) zmniejsza ryzyko udaru o 3% w 3-letniej obserwacji. Oznacza to, że aby uniknąć jednego udaru, należy zoperować 33 chorych [28]. Przekonano się, że mniejsze korzyści z leczenia operacyjnego odnoszą kobiety, osoby starsze (powyżej 70 roku życia), pacjenci po wcześniejszym udarze w regionie zaopatrywanym przez zwężone naczynie i obarczeni licznymi chorobami towarzyszącymi. Należy podkreślić, że w ramieniu leczenia zachowawczego w powyższych badaniach wymagano jedynie stosowania kwasu acetylosalicylowego. Jest bardzo prawdopodobne, że współczesna terapia zmniejszyłaby korzyści z leczenia chirurgicznego.

Leczenie endowaskularne

Leczenie wewnątrznaczyniowe, mniej inwazyjne, coraz powszechniej wykonywane, jest atrakcyjną alternatywą dla leczenia chirurgicznego, zwłaszcza u chorych dużego ryzyka operacyjnego. Błyskawiczny postęp technologiczny w tej dziedzinie powoduje, że trudno porównywać wyniki procedur wykonywanych kilka lat temu z wynikami obecnych. Mimo wielu dotychczasowych badań randomizowanych, obserwacyjnych, rejestrów, porównujących obie metody inwazyjne, brakuje badań z udziałem pacjentów bez objawów. Do większości (np. badanie CaRESS, CREST, SAPHIRE) kwalifikowano zarówno chorych bezobjawowych, jak i z objawami [7,24]. Nie wykazano w nich przewagi żadnej z technik, a dodatkowym zarzutem metodycznym jest brak ramienia z pacjentami optymalnie leczonymi zachowawczo.

Ostatecznie zaleca się, aby w prewencji pierwotnej udaru niedokrwiennego mózgu, u chorych bez objawów, ze zwężeniem tętnicy szyjnej ≥60% w badaniu angiograficznym lub ≥70% w badaniu doplerowskim rozważyć leczenie chirurgiczne, gdy ryzyko okołooperacyjnego udaru lub zgonu jest mniejsze niż 3%, a rokowanie odnośnie do długości życia to ponad 5 lat (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B). Leczenie endowaskularne jest dopuszczone w tej grupie chorych w ośrodkach o dużym doświadczeniu i małej śmiertelności okołoproceduralnej (IIb/B) [7,24]. Przesiewowe badania pacjentów w kierunku zwężenia tętnic przedczaszkowych nie są zalecane.

W metaanalizie 13 badań randomizowanych, porównujących endarterektomię chirurgiczną i leczenie wewnątrznaczyniowe, w których większość chorych była objawowa, leczenie przezskórne wiązało się ze zwiększonym ryzykiem udaru i zgonu (odpowiednio ryzyko względne [RR] 1,45 i 1,4), przy zmniejszonym ryzyku okołoproceduralnego zawału mięśnia sercowego (RR 0,43) [29].

Według zaleceń u pacjentów objawowych z 70-99% zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej w prewencji udaru mózgu należy wykonać endarterektomię chirurgiczną (I/A), a przy zwężeniu 50-69% rozważyć operację w zależności od czynników ryzyka (IIa/B). Operację należy wykonać do 2 tygodni od wystąpienia objawów neurologicznych [7,14,25]. Leczenie endowaskularne należy rozważać u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym (IIa/B). Mimo że zwężenie w obrębie tętnicy kręgowej jest związane ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu, nie przeprowadzono dotąd badań oceniających zasadność leczenia inwazyjnego.

Sercowo-naczyniowe źródła zatorów mózgowych

Około 60% przyczyn niedokrwiennego udaru mózgu stanowią zatory, z czego 20% to zatory pochodzenia sercowego. Źródłem zatorów mózgowych mogą być także zmiany miażdżycowe w aorcie lub w tętnicach dogłowowym. Choroby układu krążenia związane z największym ryzykiem zatorów domózgowych to przede wszystkim:

• migotanie przedsionków,
• zawał mięśnia sercowego i związane z nim zakrzepy w jamach serca,
• kardiomiopatia rozstrzeniowa lub niewydolność serca,
• wady zastawkowe, w tym obecność protez zastawkowych, infekcyjne zapalenie wsierdzia,
• guzy serca,
• drożny otwór owalny, tętniak zastawki otworu owalnego.

Do udaru mózgu o etiologii zatorowej może również dojść podczas przezskórnych procedur interwencyjnych lub operacji kardiochirurgicznych.

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu. Przebieg udaru u chorych z migotaniem przedsionków jest szczególnie ciężki, obarczony 2-krotnie większą śmiertelnością niż w przypadku udarów o innej etiologii [30]. Wśród chorych z udarem niedokrwiennym kwalifikowanych do leczenia trombolitycznego rt-PA utrwalone AF było ponadto istotnym czynnikiem ryzyka wtórnego ukrwotocznienia oraz gorszego przebiegu klinicznego [31]. Wydaje się, że zakrzepy u chorych z AF są bardziej oporne na leczenie trombolityczne, prawdopodobnie dlatego, że zatorujące fragmenty są większe. Mimo że skuteczne leczenie antykoagulacyjne zmniejsza ryzyko udaru o blisko 70%, nie rozwiązuje niestety licznych innych problemów związanych z tą powszechną arytmią, która dotyczy ok. 1-2% naszej populacji. Blisko 1/3 chorych nie odczuwa AF (zostaje ono wykryte przypadkowo, a czas jego trwania jest nieznany). Część udarów u chorych z AF przebiega bezobjawowo (udary nieme). Ryzyko udaru jest podobne, niezależnie od tego, czy migotanie jest napadowe, przetrwałe czy utrwalone. Warto pamiętać, że część udarów o nieustalonej etiologii może mieć swoje źródło w napadowym, nieodczuwanym przez chorego i niewychwyconym przez lekarza, migotaniu przedsionków. W przedstawionej przez badaczy z Mayo Clinic grupie 249 chorych z udarem niedokrwiennym zakwalifikowanych do leczenia rt-PA aż u 60% chorych stwierdzono napadowe migotanie przedsionków [31]. U każdego chorego z AF należy dokonać oceny ryzyka wystąpienia udaru mózgu i oszacować ryzyko i korzyści leczenia antykoagulacyjnego.

Szacowanie ryzyka udaru mózgu u chorych z AF

Tabela 2. Skale ryzyka udaru mózgu: CHA₂DS i CHA₂DS₂VASc według zaleceń ESC [30]

Przeprowadzono wiele badań epidemiologicznych analizujących ryzyko wystąpienia udaru mózgu u pacjenta z AF, opracowując wiele modeli matematycznych i skal ryzyka [32]. W większości z nich powtarzają się znane z badań INTERSTROKE i INTERHEART czynniki, takie jak wiek, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, wady zastawek serca, płeć żeńska. W niektórych badaniach podkreślano też znaczenie czasu trwania arytmii czy rozpoznania nadczynności tarczycy [33]. Za tzw. duże czynniki ryzyka uznaje się przebyty wcześniej udar mózgu, TIA lub inny incydent zakrzepowo-zatorowy, wiek ≥75 lat, stenozę zastawki mitralnej lub obecność sztucznych zastawek serca. Czynniki małe to płeć żeńska, wiek 65-74 lata, objawowa niewydolność serca lub uszkodzenie serca z EF ≤40%, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba naczyń (w tym obecność blaszek miażdżycowych w aorcie). W zaleceniach z 2010 roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) prezentuje dwie skale ryzyka dotyczące niezastawkowego AF (tab. 2). Mają one pomóc w podjęciu decyzji o leczeniu antykoagulacyjnym. Skala CHADS₂ jest prosta i łatwa do zapamiętania. Jeśli chory z AF uzyska w niej co najmniej 2 punkty, jego skorygowane roczne ryzyko udaru wynosi 4% [30]. Odniesie on korzyść z leczenia przeciwkrzepliwego. Skala CHA₂DS₂VASc (tab. 2) jest wersją poszerzoną o dodatkowe kryterium wieku oraz obecność chorób naczyń obwodowych. Proponuje się zastosowanie jej u chorych, którzy w skali CHADS₂ uzyskali 0-1 punktów, aby ułatwić podjęcie decyzji o leczeniu przeciwkrzepliwym [30]. Spośród wielu proponowanych skal ryzyka wydaje się być ona najczulszą w przewidywaniu ryzyka udaru mózgu u pacjentów z AF, także tych już leczonych lekami antykoagulacyjnymi [34]. W praktyce najczęściej spotykamy się ze współwystępowaniem wielu czynników, co znacznie zwiększa ryzyko udaru. Na przykład uzyskanie maksymalnej liczby punktów w skali CHA₂DS₂VASc oznacza 15% ryzyko udaru w skali roku [30].

Leczenie przeciwkrzepliwe