Anomalie przegrody międzyprzedsionkowej
Do tej grupy chorób należą drożny otwór owalny (patent foramen ovale, PFO), tętniak przegrody międzyprzedsionkowej i ubytek w przegrodzie międzykomorowej. PFO występuje u 10-24% zdrowej populacji, tętniak przegrody międzyprzedsionkowej u ok. 2%. Zazwyczaj patologiom tym towarzyszy niewielki lewo-prawy przeciek, który może odwrócić się w niektórych sytuacjach, takich jak manewr Valsalvy, gwałtowny, długotrwały kaszel, podczas nurkowania z butlami, stwarzając ryzyko zatoru skrzyżowanego. Potencjalnym źródłem zatorów skrzyżowanych może być zakrzepica żył głębokich lub miednicy małej. Zatory mogą też pochodzić z lewego przedsionka, zwłaszcza gdy towarzyszy im AF, mogą również tworzyć się w zagłębieniu tętniaka przegrody. W badaniach obserwacyjnych i rejestrach u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu o nieznanej przyczynie istotnie częściej stwierdzano patologie przegrody międzyprzedsionkowej w porównaniu z grupą chorych, u których przyczyna udaru była znana [52]. Wydawało się zatem logiczne podejmowanie prób zamknięcia PFO. W metanalizie 15 badań przeprowadzonych przed 2000 rokiem stwierdzono, że w grupie chorych <55 roku życia obecność PFO, tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej lub obu tych patologii zwiększała ryzyko kolejnego udaru niedokrwiennego mózgu odpowiednio 3-, 6- i 15-krotnie. U pacjentów starszych różnice te nie były już tak wyraźne [53]. W badaniach populacyjnych, z których największe objęło 1100 pacjentów bez udaru mózgu w wywiadzie, PFO ani tętniak przegrody międzyprzedsionkowej nie zwiększały istotnie ryzyka udaru mózgu [53]. Jeśli jednak u chorego z udarem niedokrwiennym, zwłaszcza młodego, stwierdzi się obecność anomalii przegrody międzyprzedsionkowej należy prowadzić diagnostykę w kierunku potencjalnych przyczyn zatorowości skrzyżowanej. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy w ramach prewencji pierwotnej udaru mózgu u pacjentów bez objawów, stwierdzone przypadkowo PFO lub tętniak przegrody międzyprzedsionkowej nie wymagają leczenia. Zaleca się jednak identyfikację i redukcję modyfikowalnych czynników ryzyka udaru. Postępowanie w ramach prewencji wtórnej udaru mózgu nie jest jednoznacznie ustalone. Toczy się obecnie wiele badań, które mogą w najbliższej przyszłości zmienić nasze dotychczasowe poglądy. Chorzy po udarze mózgu z anomaliami przegrody międzyprzedsionkowej powinni być przestrzegani i edukowani, jak unikać efektów związanych z manewrem Valsalvy, sytuacji sprzyjających zastojowi lub zakrzepicy w żyłach dolnej połowy ciała. Obowiązuje ich również aktywna redukcja modyfikowalnych czynników ryzyka udaru mózgu. Terapia farmakologiczna to przede wszystkim leki przeciwpłytkowe, statyny, leki hipotensyjne w przypadku współistnienia nadciśnienia. U chorych z udokumentowaną zakrzepicą żył głębokich lub zatorowością płucną należy stosować warfarynę zgodnie z zaleceniami, a następnie kontynuować terapię przeciwzakrzepową kwasem acetylosalicylowym, którego dawki w różnych badaniach wynosiły 81-325 mg na dobę. Zamknięcie chirurgiczne lub przezskórne w ramach prewencji wtórnej udaru mózgu budzi najmniej kontrowersji u pacjentów z ubytkiem międzyprzedsionkowym, zwłaszcza jeśli są dowody na zatorowość skrzyżowaną. W przypadku PFO lub tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej nie ma przekonującego dowodu na skuteczność takiego postępowania. Jedyne badanie randomizowane o akronimie CLOSURE I, porównujące skuteczność przezskórnego zamknięcia PFO w prewencji wtórnej niedokrwiennego udaru mózgu z leczeniem farmakologicznym, nie wykazało przewagi postępowania interwencyjnego, co więcej – w grupie leczonej interwencyjnie było istotnie więcej powikłań naczyniowych oraz epizodów migotania przedsionków [54]. Badania obserwacyjne nie potwierdziły również celowości zamykania PFO podczas operacji kardiochirurgicznych z innych przyczyn. Okazało się, że takie postępowanie 2,5-krotnie zwiększało ryzyko wewnątrzszpitalnego udaru mózgu [55].
Guzy serca
Guzy serca występują bardzo rzadko, rzadziej pierwotne niż przerzutowe. Ich obecność w lewym sercu może być związana z ryzykiem zatorowym, w tym udarem mózgu. Najlepiej poznany jest przebieg naturalny śluzaków lewego przedsionka. W ok. 29% przypadków stwierdzano cechy zatorowości obwodowej, a 20% pacjentów miało objawy neurologiczne. U dorosłych stwierdzenie guza w jamach serca jest wskazaniem do jego chirurgicznego usunięcia.
Przyczyny jatrogenne
Zarówno zabiegi przezskórne, jak i operacje kardiochirurgiczne wiążą się z ryzykiem okołoproceduralnego udaru mózgu [56-58]. W randomizowanym badaniu SYNTAX, które porównywało leczenie interwencyjne z kardiochirurgicznym w chorobie pnia lewej tętnicy wieńcowej i wielonaczyniowej, udar mózgu powikłał 2,2% operacji i 0,6% procedur inwazyjnych [56]. Możliwość działań prewencyjnych ze strony kardiochirurga to przede wszystkim techniki operacyjne typu no touch aorta, do których należą: chirurgiczna rewaskularyzacja mięśnia sercowego bez użycia krążenia pozaustrojowego (off pump coronary artery bypass, OPCAB) oraz rewaskularyzacja tętnicza. Ponadto znaczenie ma również śródoperacyjna ocena blaszek miażdżycowych w aorcie i regionalnej oksygencji mózgu (TCCO). Procedury endowaskularne, zwłaszcza na tętnicach szyjnych oraz przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI), wiążą się z kilkuprocentowym ryzykiem okołoproceduralnych incydentów neurologicznych [24]. W niedawno opublikowanym brytyjskim rejestrze 877 procedur TAVI 30-dniowe ryzyko udaru mózgu wynosiło 4,1% [58]. W obu procedurach testowane są systemy protekcji ośrodkowego układu nerwowego, choć dotychczas nie wykazano korzyści z ich zastosowania.
Miażdżyca aorty
Miażdżyca aorty związana z wiekiem, towarzysząca chorobie wieńcowej, a zwłaszcza obecność dużych blaszek miażdżycowych w aorcie, wiąże się z ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym z udarem mózgu. Do zatorów peryferyjnych czy centralnych może dojść spontanicznie, mogą one być wywołane jatrogennie podczas zabiegów inwazyjnych czy operacji kardiochirurgicznych. Złożona blaszka miażdżycowa ≥4 mm lub zawierająca ruchomą część stwarza szczególnie duże ryzyko udaru. Nie prowadzono odrębnych randomizowanych badań poświęconych skuteczności prewencji pierwotnej lub wtórnej udaru mózgu w miażdżycy aorty. Postępowanie terapeutyczne opiera się przede wszystkim na opinii ekspertów. W badaniu SPATIF-III, poświęconemu prewencji wtórnej udaru mózgu u chorych z AF, metodą echokardiografii przezprzełykowej stwierdzono u 35% chorych duże, złożone blaszki miażdżycowe w aorcie. W populacji chorych tego badania były one istotnym, niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu o mocy porównywalnej z obecnością skrzepliny w uszku lewego przedsionka [59].
Uważa się, że w przypadku stwierdzenia nawet u pacjenta bez objawów złożonej, dużej blaszki miażdżycowej w aorcie, należy wdrożyć wszystkie działania prewencji pierwotnej chorób układu krążenia. W leczeniu farmakologicznym należy zastosować statynę i kwas acetylosalicylowy, a u pacjentów z nadciśnieniem skuteczną terapię hipotensyjną. W przypadku blaszki miażdżycowej z balotującym w aorcie wolnym fragmentem blaszki, w opinii części ekspertów uzasadnione jest włączenie VKA z uzyskaniem terapeutycznego INR (2-3). Według niektórych wystarczające jest leczenie kwasem acetylosalicylowym w dawce 325 mg na dobę w połączeniu ze statyną [60].
Podsumowanie
W pierwszej dekadzie XXI wieku opublikowano wiele kluczowych badań poświęconych problematyce czynników ryzyka chorób układu krążenia, prewencji udaru mózgu, kardiologicznych czynników ryzyka udaru. Na ich podstawie na początku drugiej dekady Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne oraz Asocjacja Udaru Mózgu zaktualizowały swoje dotychczasowe zalecenia. Czytelnik może przekonać się, że pozostają one ze sobą w logicznym związku i dla lekarza praktyka stanowią niezwykle spójny zbiór zasad postępowania w chorobach serca i naczyń, które przecież, jak organizm człowieka, tworzą całość.